近年来,冠心病的发病率有逐年增高的趋势,其中急性心肌梗死(AMI)病情凶险、进展迅速,猝死率较高。经皮冠状动脉介入术(PCI术)是目前得到公认的、可早期开通梗死相关血管、挽救濒死心肌的有效方法。然而开通病变血管使缺血心肌恢复血流灌注后,会导致心肌缺血再灌注(I-R)损伤。炎症反应是I-R损伤中的重要环节。多项研究显示,他汀类药物除调节血脂外,还有稳定粥样斑块、改善内皮功能及抗炎的作用。瑞舒伐他汀是新一代的长效的降脂药物,本研究旨在研究不同剂量的瑞舒伐他汀对AMI病人I-R损伤后血清中脂联素(ADP)、白细胞介素18(IL-18)的影响,以分析其剂量与抗炎效果之间的关系。
1、资料与方法
1.1一般资料
2012年12月—2013年9月,选取在我院心内科及急诊内科住院的AMI病人66例,年龄(61.9±11.7)岁。所有病人均符合2001年我国心血管病分会制定的AMI诊断标准。排除标准:造影检查结果示3支血管病变建议行冠状动脉旁路移植术、既往有心脏外科手术史、既往6个月内有AMI病史、既往6个月内有脑血管病史、恶性肿瘤、严重肝功能不全等。将66例病人按照随机数字表法分为瑞舒伐他汀10 mg组32例,男22例,女10例,年龄(64.59±10.72)岁;瑞舒伐他汀20mg组34例,男22例,女10例,年龄(61.05±12.76)岁。两组病人一般资料比较,差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
所有病人均于入院后给予常规治疗,10mg组于睡前给予瑞舒伐他汀(阿斯利康公司)10mg,每日1次;20mg组于睡前给予瑞舒伐他汀20mg,每日1次,两组均连续用药4周。
1.3 观察指标及方法受试者分别于术前及用药后4周采集清晨空腹外周静脉血5mL,以3 000r/min离心10min分离血清,-80℃保存待检,血清中ADP和IL-18的含量采用ELISA法测定(试剂盒由上海奥普生物医药公司提供)。
1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计处理,计量资料以x珚±s表示,两组间比较采用t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性。
2、结果
2.1两组病人血清中 ADP与IL-18水平比较药物治疗前10mg组、20mg组血清中ADP的水平分别为(4.47±2.36)、(5.34±3.60)mg/L,药物治疗4周后,10mg组、20mg组ADP水平分别为(7.64±2.48)、(9.36±3.11)mg/L,均较药物治疗前明显升高,差异均有显著意义(t=5.980、4.184,P<0.05),且两组治疗前后差值比较,差异有显著意义(t=2.459,P<0.05);药物治疗前10mg组、20mg组血清中IL-18的水平分别为(239.47±97.33)、(231.72±86.61)ng/L,药物治疗4周后,10mg组和20mg组的IL-18水平分别为(194.17±74.60)和(156.04±39.79)ng/L,均较药物治疗前下降,差异有显著性(t=2.239、5.466,P<0.05),且两组治疗前后差值有显著性差异(t=2.594,P<0.05)。
2.2两组病人不良反应比较两组病人药物治疗期间未见恶心、肌痛等其他不良反应。
4周后查肝功能,均未见明显转氨酶升高者,提示短期应用瑞舒伐他汀有良好的安全性。
3、讨论
AMI起病急、病情凶险,病死率高,预后差,对于AMI病人,早期开通闭塞血管,进行有效地再灌注,可挽救濒死心肌。然而缺血心肌在恢复血流后,可导致心肌超微结构、心功能、代谢、心电生理方面的一系列损伤,促使病情恶化。炎性因子的释放,中性粒细胞、单核-巨噬细胞的激活,黏附分子表达的增加,是其中的重要环节。持续的冠状动脉内血流阻断、I-R可使心脏微循环阻塞、心肌细胞炎性浸润、心功能受损,影响病人预后。
他汀类药物是心血管病治疗中有效的调脂药物,其独立于降脂外的抑制炎性递质释放、稳定粥样斑块的作用日益受到人们的重视,瑞舒伐他汀是作用较强的新一代长效的降脂药物,已大量应用于临床工作中。ADP是脂肪细胞分泌的激素,参与免疫调节、脂肪和糖类代谢,且有抗动脉硬化、抗炎的作用。
ADP在I-R损伤中的抗炎作用机制可能为:通过抑制NADP氧化酶的表达,阻止氧化自由基带来的损害;ADP与其特异性受体结合后,可使过氧化物酶体增殖物活化受体磷酸化,从而终止炎症反应,减轻心肌I-R损伤。本实验结果显示,药物治疗4周后,两组病人ADP水平均较治疗前明显升高,且20mg组升高的幅度更明显。提示瑞舒伐他汀可以升高AMI病人血清ADP的水平,且20mg组的效果更佳。其机制可能与瑞舒伐他汀抑制NF-κB的活化、减少炎症前细胞因子的表达、抑制单核细胞合成脂蛋白相关性磷脂酶A2等独立于调脂外的抗炎作用有关。
AMI炎症反应中各项炎性因子的作用不尽相同,这其中IL-18参与了I-R损伤的过程,其机制可能为:动脉粥样硬化斑块中IL-18的表达增加使IL-18的受体在巨噬细胞和内皮细胞的表达上调,从而进一步激活巨噬细胞、T淋巴细胞,导致Th1/Th2的比例失衡,选择性增强Fas配体介导的细胞毒性作用,诱导细胞凋亡。本文实验结果显示,药物治疗4周后,两组病人IL-18水平较治疗前明显降低,且20mg组降低幅度更明显。提示瑞舒伐他汀可以显著降低AMI病人血清中IL-18的水平,而且20mg组变化的幅度更明显。其机制可能与瑞舒伐他汀与淋巴细胞的功能性抗原1结合,抑制细胞黏附分子1与淋巴细胞的相互作用,同时抑制白细胞介素γ诱导的参与T淋巴细胞活化的Ⅱ型组织相容复合分子的表达,发挥抑制免疫作用,降低IL-18的表达等有关。
综上所述,早期应用20mg瑞舒伐他汀有助于减轻AMI病人的心肌I-R损伤,有利于病人心功能的恢复,改善预后。但本实验的样本量偏少,追踪时间也较短,可能存在误差,今后可进行长期大样本研究,进一步观察长期用药的安全性。
参考文献：
[1] 骆琼,潘云红,韩红彦.老年急性心肌梗死病人择期介入治疗的临床分析[J].中国综合临床,2009,24(5):507-508.
