临床流行病学资料显示，血液病患者死亡的主要原因之一是出血。血液病患者由于大量使用细胞毒性药物，对血小板有较大毒性，造成患者体内血小板质和量的显著下降，同时患者病情急剧恶化，这些均可导致血小板迅速减少。血小板是非常重要的凝血因子，数量和质量上的下降可导致患者凝血功能异常，造成体内多发脏器出血，危及患者生命。因此对于血小板降低的血液病患者及时输注合适的血小板已经成为挽救血小板减少的血液病患者生命的重要手段。血小板输注在临床应用越来越广泛和常态化，但大量临床研究显示，部分患者输注血小板后临床疗效并不明显，血小板无明显升高，同时反复多次输注也会出现血小板输注无效或者耐受的现象。因此，本文回顾性分析我院2009 年1 月—2012 年4 月以来住院的 76 例诊断为血液病并进行血小板输注的患者，探讨血小板输注后患者的临床疗效及输注效果的影响因素，为医院开展血小板输注工作提供一定的参考。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
选择浙江省丽水市人民医院血液科2009 年 1 月—2012 年 4 月以来确诊血液病并根据输血指南需要进行血小板输注的 76 例血液病患者作为研究对象，该入组的 76 例血液病患者均有明确的输血史。76 例患者中男性 52 例(68． 4%)，女性 24 例(31． 6%)，中位年龄 46． 8 岁(15 ～76 岁)。临床诊断中特发性血小板减少性紫癜(ITP)16 例(21． 1%)，急性白血病(Acute leukemia)36 例(47． 4%)，骨髓增生异常 综 合 征 ( Myelodysplastic syndrome，MS ) 5 例(6． 6%)，再生障碍性贫血(Aplastic anemia，Apa)19 例(25． 0%)。纳入分析的 76 例患者累计共输注血小板276 例次，平均每位患者输注血小板 3． 6 例次，每名患者输注的血小板次数 1 ～10 次不等。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 血小板来源 所有血小板血液均由浙江省丽水市中心血站发血室提供，并经相关部门检验合格后送我院输血科保存使用。每个血小板悬液为 10 个单位，即 1 个治疗量，血小板的数量 250 ×109/ L 以上。
1. 2. 2 血小板的输注方法 首先对每位患者进行输血前的交叉配型，核对血型等无误后进行血小板输注，输注前给予 5 mg 地塞米松肌肉注射，降低发热等输血相关不良反应发生率。输注血小板计量成人按每次输注 1 个治疗量的血小板悬液，儿童按每 10 kg 体重输注0． 2 个治疗量，一般要求在 30 min 内将血小板输注(PT)完毕。血小板输注完毕后保留输血袋，以备应急情况下进行二次交叉配型。
1. 3 血小板的输注疗效评价
根据输血指南进行相关血小板输注后的临床疗效评价，血小板输注效果主要包括临床症状评价和实验室评价两方面指标:①根据患者的止血效果进行评价;②对患者在输注机采血小板的前和后 24 h 进行血小板计数，判断输注前后血小板计数有无明显差别。PT 的效果通过血小板计数的增高指数(CCI)和血小板回收率(PPＲ)进行评价，若输注后 24 h CCI ＞4 或 PPＲ ＞20% 代表 PT 有效，否则表示 PT 无效。CCI = 输后血小板增加数(109/ L) /输注血小板总数 × 体表面积(m2);血小板增加值 = 输注后血小板计数值 － 输注前血小板计数值;体表面积= 0． 0061 × 患者身高( cm) + 0． 0128 × 患者体重( kg)－ 0． 015 29;输注血小板总数为250 ×109/ L。PPＲ = 血小板增加值 × 血容量/输注血小板总数 × 100%;血容量 = 体重(kg) ×70 ml。
1. 4 统计学方法
对于血小板计数等计量资料首先进行正态分布检验，如为正态分布数据则采用(x ± s)表示，如为非正态分布数据，则首先进行正态分布转换(对数转换)，转换成正态分布后进行比较，组间比较采用两样本均数 t 检验;计数资料采用率表示，组间比较采用 χ2检验或 Fishier 确切概率法，对所有患者血小板输注前后绘制散点图，比较患者血小板输注次数与输注效果关系，比较方法采用 spearson 相关检验，所有统计分析应用 Stata 11． 0 统计软件包完成。以 P ＜0． 05为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 输注前后血小板计数比较 入组的 76 例血液病患者，共输注血小板悬液 276 例次，其中有效血小板输注共163 例次，有效输注率为59． 1%;无效输注113 例次，无效输注率为 40． 9%。患者输注前后的血小板计数分 别 为 (14． 11 ± 6． 88) × 109/ L 和 ( 34． 69 ±12． 46)× 109/ L，患者血小板输注后较输注前计数显著上升，且差别有统计学意义(t =14． 03，P ＜0． 05)，输注前后血小板分布见图 1。【图1】
2. 2 血小板输注次数与疗效的关系 本组患者血小板输注次数为 1 ～10 次不等，血小板单因素方差卡方检验分析显示，多次输注患者无效输注率显著高于单次输注患者(P ＜ 0． 05)，且输注次数越多输注效果越差(P ＜ 0． 05)。同时，相关性检验发现患者血小板输注次数与输注效果呈负相关(rspearson= － 0． 68，P ＜0． 05)，输注次数与血小板计数的增高指数( CCI) 和血小板回收率(PPＲ)关系见表 1。【表1】
2. 3 不同血液病患者血小板输注疗效比较 按患者不同疾病分类进行血小板输注效果分析显示，不同血液病患者血小板输注效果不同，且各组间差别有统计学意义(P ＜0． 05)。其中特发性血小板减少性紫癜患者输注有效率最高为 87． 2%，再生障碍性贫血患者输注有效率最低为 48． 8%，各疾病输注效果不同，且差别有统计学意义(χ2= 17． 43，P ＜ 0． 05)，见表 2。【表2】
3 讨 论
血液病患者治疗期间的血小板下降是导致治疗中断或治疗失败甚至是导致患者死亡的重要原因之一。
临床流行病学数据显示，约 1/4 的血液病患者在住院治疗或疾病病程中至少发生过 1 次血小板减低。血液病患者出现血小板减低的原因较多且复杂，主要原因认为是与血液病患者本身病情的不断变化以及治疗过程中需要应用大量的化疗药物有关。血小板为血液系统重要成分之一，其自身在不同的血液病患者中可能存在一定的质量下降，导致其自然生命周期缩短，如正常人群血小板在体内可存活 120 d 左右，且可发挥正常的止血生理功能，然而部分非血小板血液病患者其体内血小板的存活时间限制下降，这充分说明这部分患者体内血小板质量已发生显著变化，其功能和存活时间显著降低，因而增加了此类患者血小板下降的风险。此外，血液病患者病程期间大多需要接受细胞毒性药物治疗，此类药物对血小板的影响较大，可显著减少其在患者体内的存活时间，同时此类药物有明显的骨髓抑制，降低血小板的成熟释放数量，因而可造成患者体内血小板数量的显著降低。出现血小板功能异常和数量降低的血液病患者，容易发生各个器官出血，导致患者治疗终止从而影响治疗周期的顺利进行，影响患者预后。因而，对于此类患者进行预防性或者治疗性血小板输注，对提高血液病患者的治愈率和缓解率具有非常重要的临床意义。
随着血细胞分离机的问世，血小板输注技术取得了飞快发展，在临床输血工作中广泛开展的同时，其重要性也日益被临床医生所关注。临床上血小板输注是减少血液病患者出血和提升血小板量的常用措施和主要方法，但大量临床研究显示有部分血液病患者进行血小板输注后会出现血小板输注无效的情况，即患者出血症状无明显缓解，输注血小板后体内血小板等各项检查无明显上升等。对于此类患者，血小板的输注未能起到临床效果，属于无效输注，此类无效输注不但不能缓解患者的出血症状，反而增加了输血的各项风险，包括发热、过敏、休克等。因此，如何避免或降低血小板无效输注是近年来输血领域研究的重要问题之一，也是提高血液病患者治疗有效率、减少因出血而死亡的重要方法。
本文回顾性分析浙江省丽水市人民医院血液科2009 年 1 月—2012 年 4 月以来收治的 76 例诊断为血液病并进行血小板输注患者的临床资料，探讨血液病患者血小板输注的临床疗效及其影响输注效果的相关因素，为降低无效输注提供依据，同时为各级医院血液科开展和完善血小板输注工作提供一定的参考。
在本研究中，76 例血液病患者病程或治疗期间共输注血小板 276 例次，平均每位患者输注 3． 6 例次，276 例次输注中有效血小板输注共 163 例次，有效率为 59． 1%;无效输注 113 例次，无效输注率为 40． 9%;整体患者血小板输注后血小板计数较输注前显著上升(P ＜0． 05)。同时研究根据患者血液病种类的不同进行了亚组分析，分析结果显示，不同种类血液病患者血小板输注疗效并不相同，且各组间差别有统计学意义(P ＜ 0． 05)。其中特发性血小板减少性紫癜患者输注有效率最高为 87． 2%，再生障碍性贫血患者输注有效率最低为 48． 8%，且差别有统计学意义(χ2= 17． 43，P ＜ 0． 05)，与既往研究结果相似，分析原因，再生障碍性贫血患者存在造血功能的损害，患者造血干细胞出现异常，在血细胞分化上游起始阶段即已出现损害，损害多由造血微环境改变造成，此类微环境的改变不利于血细胞包括血小板的成熟与释放，或者产生特意或非特意性血小板抗体对血小板产生杀伤作用，从而导致血小板水平降低。这种抗体对患者自身血小板有杀伤作用的同时，对外源性输注的血小板往往也存在破坏作用，从而导致无效输注发生率的升高。但本研究中急性白血病患者的有效率为 56． 6%，与既往研究有一定差别，分析原因可能与白血病的种类以及血小板的计数时间等有关，因此对于白血病患者血小板输注有效率的统计数据应进行进一步研究探讨。本组患者共输注血小板 276 例次，其中有效输注 163 例次，总有效率为 59． 1%，血小板输注总体效果高于文献报道，分析原因可能与输注新鲜的机采血小板有关。
本研究患者所输注的血小板均为机采血小板，且均为24 h 内新采集并冷藏的血小板，此类新鲜机采血小板活性较高，因而输注后可能在一定程度上提高血小板的有效输注率。同时机器采集血小板可显著提高血小板计数，降低血小板采集时间，提高采集到的血小板的质量，因而提高了输注此类血小板的临床效果。因此，临床上推荐输血科医师尽可能应用新鲜机采血小板进行输注，以提高输注质量和输注的有效率。
在本研究中，特发性血小板减少性紫癜患者的血小板输注效率为 87． 2%，急性白血病为 56． 6%，骨髓增生异常综合征 70． 0%，再生障碍性贫血 48． 0%，与有关文献报道不尽相同，可能原因与患者本身因素及疾病谱系的不同有关。该结果显示不同血液病患者血小板输注效果有显著差异，因而提示应尽量避免或减少一些低血小板输注效果疾病的血小板输注次数。
应对输注效果不明显者查明疾病本身原因，明确疾病诊断，同时要谨慎多次反复无效输注血小板，提高血小板输注效果，降低输血相关并发症的发生。
综上所述，输注血小板可以明显地提高血液病患者的血小板计数，降低患者治疗期间的出血风险，保障患者治疗疗程的顺利完成，降低因血小板降低而导致出血的死亡风险，是临床上治疗血小板减低症的重要途径和方法之一。同时，由于血小板输注存在较高的无效输注率，不能盲目对所有血小板降低的患者进行无条件的多次反复输注，这样的输注方式不但不能提高血小板输注疗效，反而增加输注的不良反应，降低预后。由于血小板的输注疗效受到患者自身因素和疾病以及免疫学因素等诸多因素的影响，应针对不同的血液病患者进行有条件的个体化的区别性血小板输注。对于存在无效输注风险较高的血液病患者应仔细分析病情，制定完备的治疗方案，禁忌盲目多次输注;而对于输注有效率较高的患者应果断积极予以血小板输注，及时提高患者体内血小板计数，缓解患者病情，避免出血风险。临床医生应严格掌握血小板的输注指征，有针对性地对患者输注血小板，同时选择于患者状态正常无发热等情况下输注。血小板输注无效可能会造成很大的血液和经济上的浪费，为了提高血小板输注效果，医疗机构应该尽可能选择新鲜、配型相合的单采血小板，以确保临床输注效果。
