急性 ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 治疗的关键在于尽早开通梗死相关动脉( IRA) ，恢复血流灌注，急诊经皮冠状动脉介入( PCI) 治疗是指南推荐 STEMI 首选的再灌注治疗措施。然而，急诊 PCI 单纯支架置入或球囊扩张并不能有效清除冠脉内血栓，并且因术中机械挤压等操作导致斑块碎片脱落使冠脉远端栓塞时，常发生慢血流或无复流现象，严重影响急诊 PCI 的疗效。本文旨在通过观察急性STEMI 患者使用血栓抽吸导管及替罗非班对心肌再灌注及心功能的影响，探讨两种技术联合应用对预后改善的临床意义。
1 资料与方法
1． 1 临床资料
回顾性分析我院收治的急性 STEMI 患者197 例，其中男 132 例，女 65 例，年龄 43 ～ 81( 65． 39 ± 8． 27)岁，入选标准: ( 1) 符合国际通用诊断标准，发病在 12 h 内;( 2) 冠脉造影提示病变位于冠脉近端或近中段，直径≥3． 0mm; ( 3) 冠脉内可见明显的血栓影; ( 4) 排除术前有冠状动脉搭桥术( CABG) 史、严重肝肾功能及心功能不全、严重感染、肺栓塞、血液系统疾病，无抗凝、抗血小板药物治疗禁忌者。将患者分为 3 组: ( 1) 直接 PCI 组( A 组) ; ( 2) PCI + 血栓抽吸或替罗非班组( B 组) ; ( 3) PCI + 血栓抽吸 + 替罗非班组( C 组) 。三组一般临床资料比较差异无统计学意义( P＞ 0． 05) ，见表 1。【表1】
1． 2 治疗方法
A 组: 球囊扩张后直接置入支架; B 组: 使用抽吸导管，于病变血管前后反复抽吸，记录 TIMI 血流的变化，血流达到Ⅱ ～ Ⅲ级后置入支架; 或冠脉造影后需置入支架，立即以 5 μg·kg－ 1冠状动脉内推注替罗非班，继以 0． 15μg·kg－ 1·min－ 1静脉泵入维持 36 h; C 组: 联合应用抽吸导管和替罗非班，抽吸后置入支架。
1． 3 观测指标
由专业人员协助观测以下指标: ( 1) 慢血流或无复流: 指冠脉开通后，远端前向血流明显减慢( TIMIⅡ级，慢血流) 或丧失( TIMI 0 ～ Ⅰ级，无复流) ; ( 2) TIMI 血流帧数( TFC) : 用专用造影图像处理系统，记录影像帧数，记录帧数以每秒 30 帧校正，前降支除 1． 7 得出校正帧数( CT-FC) ; ( 3) 心肌呈色分级( MBG) : 0 级: 无造影剂进入心肌; 1级: 造影剂缓慢进入心肌; 2 级: 造影剂进入心肌和排空延迟; 3 级: 造影剂进入和排空正常; ( 4) 2 h 内 ST 段回落率: 术后2 h 复查心电图，计算 ST 段回落百分比，记录最高导联 ST段 50%回落情况; ( 5) 记录术后 1 w 及 3 月左室射血分数( LVEF) 和左室舒张末内径( LVEDd) ; ( 6) 大出血情况: 指红细胞压积下降≥12%，需要输血，或出现颅内出血; ( 7) 住院期间主要心血管不良事件( MACE) : 包括死亡、再梗死、心源性休克等。
1． 4 统计学方法
计量数据( x ± s) 表示，两组间均数比较采用成组 t 检验，时点间的比较为配对 t 检验。普通计数资料以个数或百分比表示，比较采用 χ2检验，用 SPSS13． 0 软件包进行统计学处理，P ＜0． 05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 三组 PCI 术后心肌再灌注指标的比较
三组术后 TI-MIⅢ级血流、慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h 内 ST 段回落率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 2。【表2】
2． 2 三组 PCI 术后心功能指标的比较
术后 1 w LVEF、LVEDd 比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。随访 3 个月，A组失访 4 例，B 组失访 6 例，C 组失访 3 例，差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 3。【表3】
2． 3 三组 PCI 术后大出血情况及住院期间
MACE 的比较患者术后大出血情况分别为 A 组 0 例，B 组 1 例，C 组 1例，差异无统计学意义( P ＞0． 05) ; A 组 1 例死于心律失常，1 例再发心梗; B 组 1 例死于心源性休克，1 例死于心律失常; C 组 1 例死于心脏破裂，差异无统计学意义( P ＞0． 05) 。
3 讨论
STEMI 患者行 PCI 时，可因血栓或斑块碎屑的脱落造成微血管阻塞并影响心肌的组织灌注，导致慢血流或无复流现象发生。而研究证明慢血流或无复流的患者再次心肌梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加。因此，如何有效减少 STEMI 患者冠脉内血栓，更快、更好地恢复 IRA 的血流显得至关重要。
2008 年 EuroPCR 会议报告的 TAPAS 研究是第一个证实血栓抽吸能够明显改善 STEMI 患者心肌灌注和预后的研究。国内外研究显示，急诊 PCI 术中应用血栓抽吸装置并不增加手术复杂性，不延长手术时间，与传统的直接 PCI 相比，可显著改善 STEMI 患者的心肌灌注。替罗非班为一种新型可逆性非肤类血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，通过精氨酸—甘氨酸—门冬氨酸序列占据血小板 GPⅡb/Ⅲa 的交联位点，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板Ⅱb / Ⅲa受体的结合，阻滞导致血小板聚集的最后共同通路口，从而减轻病变部位血栓负荷。研究表明，直接 PCI 过程中应用替罗非班可有效改善心肌灌注，增加 IRA 术后 TIMIⅢ级血流比例，减少心脏不良事件的发生率。
本研究发现应用血栓抽吸导管，可显著改善心肌再灌注，与 De Vita 等的报道相符。研究同时发现 C 组与 A 组术后慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h 内 ST 段回落率比较差异有统计学意义，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善心肌再灌注，改善预后，国内亦有相 关 报道。临床试验和研究证实如果行再灌注治疗后 IRA 血流仍未得到有效恢复将会导致心肌彻底坏死、梗死面积扩大，心室扩张和重构，从而导致心功能受损影响预后。尽管本研究显示术后 1 w LVEF、LVEDd 各组比较差异无统计学意义，但是随访 3 个月后发现 C 组 LVEF、LVEDd 改善明显，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善患者心功能。同时三组间出血风险及住院期间 MACE 比较差异无统计学意义，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班并未增加手术风险，是安全有效的。
因此 STEMI 患者行急诊 PCI 时，特别当血栓负荷较重或血管完全闭塞时，我们建议应尽可能采用血栓抽吸联合替罗非班的策略进行治疗。但同时也应该认识到本研究尚有一定的局限性，对单用血栓抽吸导管或替罗非班时可能存在一定的评价误差，尚需扩大样本量做更深入的观察。
