探讨PBL在全科医学专业内科学中的理论教学

    医学在我国是一个新的医学临床二级学科，它是以预防为主，防治与保健一体化，为所在社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育技术服务等一系列医疗保健服务，其中全科医生是提供服务的主体。提高全科医学专业学生为基层和社区患者服务的意识和能力，掌握全科医学和临床医学方面的三基能力，熟悉全科医疗的诊疗思维，使该专业学生毕业后有能力从事常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢作能力。而且在进入真正的临床实习后，实习生操作的熟练程度及成功率、与病患的沟通能力，处理危急情况的反应能力等均显着提高。说明该教学模式有利于实习生更好地练习并掌握临床操作技能，实现从理论学习到麻醉实践的快速平稳过渡，对患者更是多了一份人性化的照顾，有利于解决患者隐私和医学院教学之间的矛盾。
   
    性病管理、健康管理等一体化服务是全科医学教育的目标，因此，全科医生又被称为居民保健的“守门人”.
   
    内科学是医学中的一门重要课程，其教学目的是培养学生逻辑推理及分析归纳等方面的能力，但长期以来我国医学院校的理论教学大多采用以教师为中心的灌输式教学方法，学生缺乏学习的积极性与主动性，很难通过课堂达到预期的效果。因此，如何使医学生拥有扎实的医学理论和科学的临床思维能力是教学改革的主要目标，也是当前教学面临的重要课题。PBL教学方法能够增强学生学习的主动性和目的性，提高学生的沟通交流能力，其核心目标是培养主动学习与分析的能力、团队合作与批判性思维能力，与传统教学方法相比具有许多明显优势，且与提高全科医师综合能力的培养目标相吻合。因此，该教学方法对培养高素质全科医学方向实用型人才有极好的优势。我们在临床医学（全科医学方向）专业学生的内科学理论教学中部分引入PBL教学法，取得了较好的教学效果，现将一些经验总结如下。
   
    PBL的实施方法
   
    在“以能力为导向的教育”宗旨的指导下，临床能力的培养在高等医学教育中占有重要地位。目前，医学人才的培养向知识、能力、素质综合培养模式发展，而优化课程结构、拓展教学内容、更新教学方法与手段已成为改革现有高等医学教育结构的当务之急。PBL即问题为基础的学习法，是把学习“锚定”于某个具体和典型的案例中，并将其情景化，也就是通过案例“触发”学生独立思考，搜集知识并进而通过自己获取的信息来解决问题，是一种以学生为核心的教学手段；目的不是完美解决所设定的案例问题，而是在通过解决问题的过程中取得获取知识的能力，在培养学生的交际、合作能力及增强自信心等方面也有良好的助益。实质上它是一种以“问题”为驱动力，从而培养学生的问题意识、思维技巧及实践能力的学习方法。
   
    我们采取的PBL教学模式一般以8名左右学生组成1个小组，每组分出1名学生负责记录，1个班共有5个小组及1名指导老师。根据相关教学经验将整个过程分为以下7个部分。①阐明术语：即将指导老师提前设定好的问题中不易理解及超出学生现有水平的难点标明并进行说明，小组内组织讨论，并有记录员将讨论后仍不清楚的问题记录在题板上一一列出；②明确问题：确定即将被讨论的问题，记录员记录下没有异议的问题；③集体研讨：通过集体讨论理清针对该问题已掌握知识和不完善的知识范围，并记录下来；④组织和假设解决方案：复习第2及第3步内容，提出相关问题的解决方案，由记录员组织好进行组内解说；⑤阐述学习目标：经过上述讨论后使组内在学习目标上达成一致，指导老师在此时可提供指导及适当的引导，从而确保学习目标具有全面性、适当性及可完成性；⑥信息检索：搜集每个学习目标相关的知识，指导教师可在本阶段指导学生选择数据库及检索的方法，并教授学生如何组织整理搜集到的信息等；⑦综合：将组内学生搜集的资料综合后再进行讨论，提出某一疾病的诊疗方案并总结相关意见，同时使学生共享本组成员的自学成果，指导老师检查学习结果并评估小组成效。针对全科医学方向学生的工作环境及任务特点，在实行PBL教学过程中需要特别加入疾病预防、保健、护理、康复等相关方面的知识能力，同时需要掌握疾病诊治过程中需要及早转诊的指征等方面的教学点，通过对我院临床医学（全科医学方向）专业与非本方向专业学生的评价及成绩分析与实施PBL教学学生的考核结果比较，我们发现，实施了PBL教学的学生学习的主动性、积极性较实施传统教学方法的学生均有明显提高，并且在整合病史、分析和诊断疾病、临床思维能力上都有了明显改进，与国内外研究结论相符。
   
    实施内容及设立问题的原则
   
    PBL对不同水平学生有明显的影响，与其他教学形式相比，更侧重于能力的培养；其内容除了学习与问题相关的基础和临床知识外，还包括临床思维能力、人际关系处理技能、体格检查和各种操作技能、教育患者能力、自学能力等技巧和能力的训练。因此设立问题的原则需要注意：①应该与学生先前已有的知识水平相匹配；②应该能促进学生进一步的学习；③应该能适用于应用的分析过程；④应该必不可少地把学生定位于一个或更多个教师的教育目标上。
   
    PBL教学中教师及学生角色的转变
   
    在PBL教学过程中通过临床场景的模拟解决临床问题，学生处于独立的状态同时可互相启发，学习的东西多且获得的知识记得更牢固，另外还可培养学生自主学习的能力。在这个过程中教师是指导者、观察者、评定者，是“帮手”的角色，是让学生孕育思想的助产士。
   
    与传统教学中教师的“给予者”角色相比，在PBL中教师角色的需要有所转变。①教学观念：要认识到教师是整个教学过程中的组织者、参与者和指导者，是这种教学方法运行顺畅的关键；②加强自身的学习、提高素质：要具有高水平的专业知识、专业技能和丰富的临床交叉学科的相关知识，特别是针对全科医生的特点要不断提高自身的全科医学教学理论水平，不能照搬过去的教学模式及方法，而且要能熟练掌握和理解PBL教学法的概念和操作方法；③能精选病例及适当的问题：教师要能够根据全科医学的学科特点、学习目标和学生的特点，挑选典型病例及创设良好的问题情境，从而更大程度上激发学习热情；④善于培养学生的问题意识：教师可以选择病例，也可以选择学生接触到并提出的病例，培养学生提出问题的能力；⑤要有激情及组织能力：能够创造民主和谐的教学氛围，发挥每个学生的主观能动性，才能激发学生的学习热情和兴趣；⑥熟悉指导方法：
   
    需在关键点上给予启发和引导，使学生进入状态，从而更好完成教学任务。另外在PBL教学过程中学生是主角，相较传统教学方式学生角色需要更多更大的转变。
   
    ①角色意识转变：由传统的“被动的接受式”转变为“自我导向学习”,由以前传统教学方法的记忆和重复转变为发现、整合和展现；由倾听转变为互相交流和主动承担；②职能转变：a.从知识获取途径来看，学生需要自己动手查寻资料、相互讨论以及自我反思来获得及掌握知识；b.在基于“问题”的学习过程中，学生学习知识主要靠自己，必须发挥自身的主观能动性，不断反思和批判性的思考，才能逐渐构建自己的知识库；c.不但要发挥自己的主体性，还要充分发挥小组的社会性，同时作为一个学习共同体，也要共同承担责任和义务，因此在知识构建上是紧密相连和互相作用的。
   
    存在的问题
   
    PBL教学法在实践应用中存在很多优势，但也存在较多的问题，结合我们的实践发现存在如下问题：①临床师资缺乏及水平不齐：目前的课程主要由本院各个临床科室医师承担，虽然有丰富的临床工作经验，但对全科医学知识了解不足，也很少有过相关知识的培训，因此对全科医生的执业特点了解不充分，如社区常见病多发病诊断及转诊标准、疾病的保健、预防及护理等知识更新不足，同时缺乏社区卫生工作经验，造成这些教师不能用全科医学的思维和方法指导学生，从而出现了专科带全科的现象；同时又缺少有带教能力及带教经验的社区全科医师，所以在教学进度的掌控、讨论方向的引导、最新资料的查阅、疑难问题的解答等方面难免有所欠缺；另一方面部分教师对教学法的理解不充分，不能很好的完成教学，这几个方面均不利于全科医学人才综合素质的培养；②不能持之以恒：因受场地、师资等条件影响，往往不能很好坚持进行下去，很难取得更多经验；③缺少社区医院及全科医学门诊的临床教学及实习地点；④大多数院校存在的共性问题包括经验不足、无现成教材和图书馆藏书、实验设备、教学器具等资源不足以及学生自身素质的差异等问题。
   
    总之，在全科医学的内科学理论教学上，选用相应的典型案例及问题进行讲授分析，既增强了教学的针对性和实用性，也提高了全科医学专业医学生对社区医学性质和任务的认识，同时也弥补了临床见习病人缺乏、病人不配合的不足。通过PBL教学，加强了全科医师的口头表达能力、沟通合作能力及辩论技巧，通过主动学习进一步扩大了全科医师的知识面，提高了团队协作能力，同时提高了全科医师利用文献检索工具查找循证证据的能力，充分调动了学生的学习积极性，取得更好的教学效果。PBL教学模式的应用，打破了传统的内科学疾病理论授课的教学方法，体现了以学生为主体的教学理念，符合现代社会培养全科医学人才的要求。

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