摘 要： 慢性阻塞性肺疾病 (简称慢阻肺) 是一种常见的严重威胁人类健康的疾病。慢阻肺在我国患病率和病死率均居第3位, 且患病率进展迅速, 形势严峻, 考虑与吸烟人群增加、空气污染严重以及人口老龄化等有关。在中国尤其基层医疗机构, 慢阻肺诊治的巨大障碍是临床肺功能检查应用严重不足, 主要原因包括对于肺功能检查重要性认识不足、设备缺乏、经费受限等。目前慢阻肺预防工作的重点是戒烟、控制空气污染以及推广肺功能检查。
关键词： 慢性阻塞性肺疾病; 烟草; 空气污染; 肺功能;
Abstract： Chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) is a common lethal disease. In China, it has the third incidence rate and is also the third leading cause of death. Over the past decades, there is a rapid growth in the prevalence of COPD. The three significant causes are the growth of smoking population, severe air pollution, and the aggravating trend of the aging population. Insufficient clinical application of spirometry is a huge obstacle in the diagnosis and treatment of COPD in China. The reasons for the limited use of spirometry in clinical practice, especially in most primary medical institutions, include poor understanding of the significance of pulmonary function tests, lack of equipment, and financial constraints. Main methods for the prevention of COPD include smoking cessation, control of air pollution, and the promotion of pulmonary function testing.
Keyword： chronic obstructive pulmonary disease; smoking; air pollution; pulmonary function;
慢性阻塞性肺疾病 (简称慢阻肺) 是一种可以预防和治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限。慢阻肺是全球范围内疾病致残率和死亡率增加的主要病因之一, 已造成严重的经济和社会负担, 且这种状况日益加重。虽然慢阻肺患病率、致死率均居高不下, 但大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有慢阻肺, 反映出全球普遍存在对慢阻肺认识、诊断不足, 在我国也存在相同问题。
1 慢阻肺的流行病学
1.1 患病率
据全球阻塞性肺病负担研究评估, 2015年全球慢阻肺成年患者高达1.75亿左右, 死亡患者约320万人, ≥40岁人群的患病率约为11.7%, 从1990至2015年患病率增长了44.2%, 病死率增长了11.6%[1]。随着发展中国家吸烟率的升高, 高收入国家老龄化加剧, 预计慢阻肺患病率将持续上升, 到2030年可能每年有超过450万人死于慢阻肺及其相关疾病。
目前慢阻肺已成为我国居民主要死因, 仅次于缺血性心脏病和卒中, 据统计2013年慢阻肺死亡人数高达90万[2]。1998年文献报道中国北方农村地区 (包括辽宁、北京和湖北) ≥15岁人群慢阻肺患病率为3%, 但该调查对象只包括具有呼吸系统症状或吸烟史的人群[3];2005年南京调查发现≥35岁人群慢阻肺患病率为5.9%[4], 这两个研究报告均忽略了无症状以及不吸烟的慢阻肺患者, 在一定程度上低估了我国慢阻肺患病率。
我国曾进行过两次基于肺功能检查的全国范围慢阻肺流行病学调查。2002至2004年调查发现, ≥40岁人群慢阻肺患病率为8.2% (男性12.4%, 女性5.1%) [5];最新数据为2012至2015调查结果, ≥20岁人群慢阻肺患病率为8.6%, 而≥40岁人群患病率高达13.7%, 10年患病率显着增加[6], 按照国家2015年人口统计年鉴数据, 推算我国慢阻肺人群将达9990万, 接近1亿, 成为重大慢病, 造成巨大疾病负担。
1.2 患病率增加的原因
全球对慢阻肺进行了长期大量研究, 明确吸烟是最重要的危险因素, 但对其危险因素的认识仍不全面, 目前普遍认为慢阻肺危险因素是内外因素相互作用的结果, 即遗传和环境两大因素, 具体包括遗传、高龄、女性对烟草更为敏感、儿童时期不利因素引起的肺脏生长发育异常、颗粒物暴露 (职业暴露、室内污染、空气污染) 、较低的社会经济状态、哮喘和气道高反应、慢性支气管炎以及感染等多方面因素。我国研究也得出相似结果, 危险因素包括吸烟暴露量≥20包年、平均细颗粒物浓度2.5 (fine particulate matter, PM2.5) 暴露、低体质量指数、儿童期慢性/经常咳嗽以及父母呼吸疾病病史和较低教育程度等[6]。
通过对慢阻肺患病危险因素具体分析, 笔者初步考虑目前中国慢阻肺患病率急剧上升的因素大致包括以下几方面。
1.2.1 吸烟人数和吸烟数量的增加
吸烟是慢阻肺主要的外界危险因素, 吸烟包年数与肺功能恶化程度密切相关, 吸烟者患慢阻肺的风险是不吸烟者的4.01倍, 我国调查数据也发现吸烟包年数≥20的人群慢阻肺患病风险是不吸烟人群的1.95倍[6]。吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小, 慢阻肺患病风险相对越高。
2015年全国烟草流行病学调查数据显示, 我国人群吸烟率为27.7%, 虽然与2010年相比并无显着变化, 但由于人口总数增长, 故估算我国2015年吸烟人数比2010年增长1500万, 高达3.16亿。吸烟者每天平均吸烟15.2支, 与2010年相比, 增加1支。目前我国吸烟状况形势严峻, 男性吸烟率为52.1%, 而女性吸烟率总体较低, 约为2.7%, 但在年轻女性中可能存在显着上升趋势, 且女性较男性对烟草的作用更加敏感, 相同烟草暴露下, 女性慢阻肺患者的小气道病变较男性患者更为严重, 且患病率增加。
被动吸烟也会导致呼吸症状和慢阻肺。二手烟暴露与慢阻肺密切相关, 我国工作场所和家庭二手烟暴露率高达54.3%和57.1%, 儿童和妇女更易成为二手烟受害者。
中国吸烟人数尤其年轻女性吸烟人数的上升、吸烟数量的增加以及二手烟的广泛危害等均在一定程度上解释了我国慢阻肺患病率逐步上升的原因。
1.2.2 空气污染
空气污染与呼吸系统疾病密切相关, 研究证明短期接触高浓度室外空气污染可以显着增加慢阻肺患者急性加重次数、住院率和病死率, 并且与肺功能下降密切相关, 空气污染对儿童和女性更为敏感, 且交通相关空气污染对肺功能影响更为显着[7]。但目前对于成年人长期接触空气污染与慢阻肺相互关系尚存在一定争议, 瑞士一项研究发现空气污染与慢阻肺患病率无显着相关性[8], 而我国的研究数据却证明空气污染程度与慢阻肺的患病率和肺功能下降密切相关[9], 考虑可能与不同研究中空气污染物的组成成分、比例、污染程度等不同有关, 相对来说更高浓度空气污染对肺功能影响更明显。
自1990年起, 全球室外空气污染逐年增加, 在中国尤其严重。2005至2016年北京地区平均PM2.5高达 (94.42±23.83) μg/m3, 全国平均PM2.5为 (60.64±33.27) μg/m3[10], 2011至2014年中国北方平原最高PM2.5甚至达690μg/m3[11]。而瑞士慢阻肺与空气污染研究中, PM2.5值波动于9.52~17.76μg/m3之间, 显着低于我国平均数值。我国空气污染问题日益严重也是慢阻肺患病率进行性升高因素之一。
室内空气污染和职业暴露同样是慢阻肺高危因素, 其中在通风条件较差的室内燃烧生物性燃料进行取暖或烹饪尤为严重, 不吸烟人群和妇女儿童更为敏感, 我国研究数据显示部分地区不吸烟人群慢阻肺患病率与有机燃料燃烧相关者高达12%。其他室内污染还包括二手烟、家具或建筑材料甲醛挥发、天然气一氧化氮产生等[11]。
职业性暴露是一个被普遍低估的慢阻肺危险因素, 包括有机与无机粉尘、化学物质、烟雾等。美国研究数据显示, 30~75岁成年人因工作导致慢阻肺者占总人数的19.2%, 占不吸烟者的31.1%[12]。美国胸科协会也提出职业性暴露可导致10%~20%符合慢阻肺表现的症状与功能受限[13], 估测在发展中国家这一数值可能会更高。
1.2.3 人口老龄化
年龄作为慢阻肺的危险因素之一, 发病机制包括正常衰老本身会导致慢阻肺以及生存期延长导致相应环境因素暴露积累量增加等。我国研究进一步证实了年龄与慢阻肺患病率密切相关, 20~39岁发病率为2.1%、≥40岁为13.7%, 而≥70岁发病率高达35.5%[6]。全球疾病负担研究报道, 尽管慢阻肺年龄标准化死亡率从1990至2005年下降了41.9%, 但由于人口增长和老龄化, 全球慢阻肺总死亡率却较1990年增加了11.6%, 达到320万[1]。
据我国国家统计局数据显示, 2010年≥60岁人口1.78亿, 占13.26%, 比2000年人口普查上升2.93个百分点, 其中≥65岁人口占8.87%, 比2000年人口普查上升1.91个百分点, 我国人口老龄化加速也从另一方面解释了慢阻肺患病率增加的原因。
2 慢阻肺预防措施
2.1 重视早诊断、早治疗
2015年全球疾病负担报告显示, 相比1990年全球慢阻肺患病率的增加远高于疾病死亡率的增加, 我国存在同样现象, 慢阻肺患病率增加的同时疾病死亡率并未相应增加, 且逐步降低, 分析可能原因与医疗卫生保健事业的巨大改善使得患者尤其重症患者得到及时有效治疗有关。由于无症状或症状轻微, 早期慢阻肺患者很难被及时发现, 当患者因症状显着到医院就诊时往往已处于疾病中晚期, 失去了早期干预机会。
吸烟8~10包年的青中年, 具有慢性支气管炎、慢性黏膜高分泌、慢性咳嗽/痰栓的年轻人以及在青少年或儿童时期发作的哮喘患者, 在中年即可发展成为慢阻肺高危人群, 早期诊断慢阻肺的中青年, 早期给予戒烟等干预, 部分患者肺功能可以恢复正常[14]。社会对于重症慢阻肺或慢阻肺中晚期关注和投入较多, 但对慢阻肺尤其是中青年患者早期诊断和预防治疗的关注远远不足, 需要大力宣传慢阻肺相关知识尤其是对危险因素的认识, 使得民众了解该疾病, 实现早诊断、早治疗, 以增加获益。
2.2 加强戒烟
吸烟是慢阻肺最主要的危险因素, 提高戒烟成功率、减少二手烟危害可显着降低慢阻肺患病率及死亡率。我国约有7.4亿不吸烟者遭受二手烟暴露的危害, 国际经验表明, 国家无烟环境法律的制定和严格执行可使室内工作场所二手烟暴露率显着降低。
专业医疗工作者或健康工作者的专业介入可显着提高戒烟成功率, 近年在世界卫生组织戒烟与呼吸疾病预防合作中心的大力推动下, 我国许多医院开设了戒烟门诊, 为吸烟者提供专业化戒烟指导和治疗, 同时出版《中国吸烟危害健康报告》和《临床戒烟指南》、加强医生戒烟资质培训、开设戒烟热线咨询等, 使我国的戒烟工作得到了进一步推进。
戒烟工作不仅是医疗系统的工作, 更需要国家的大力支持, 通过立法等一系列工作推动戒烟在全民中开展, 具体包括尽快通过国家级全面无烟法规;进一步提高卷烟税率及降低烟草消费;强化控烟宣传, 力推图形警示上烟包;落实新《广告法》, 全面禁止烟草广告、促销和赞助;加强戒烟服务网络建设, 提高戒烟能力;尽快制定十三五控烟规划, 多部门共同协作, 加大控烟投入。
2.3 环境治理
目前在中国, 空气污染逐渐成为主要的健康杀手, 对呼吸系统疾病包括慢阻肺的影响尤为严重, 工业、交通、室内生物燃料和工作暴露是空气污染的主要组成部分, 建议通过提高工业水平、改善汽车和燃料工艺、增加公共交通使用、降低个人暴露来改善空气污染对呼吸健康的危害, 国家环境保护法的进一步完善亦迫在眉睫。
3 重视肺功能检查的临床应用
肺功能不仅是诊断慢阻肺的金指标, 且对于治疗、评估预后等意义重大。但肺功能检查率低下是目前慢阻肺诊治的一个重要问题, 即使发达国家肺功能检查在家庭医疗中普及率也不高。国外研究发现, 部分地区超过90%慢阻肺患者未曾接受过肺功能检查。在我国2007年仅有6.5%的慢阻肺患者接受过肺功能检查[5], 2018年这一数值增高至12%[6], 虽然10年来肺功能检查比例略有增加, 但总体检查率仍然非常低, 远不能达到慢阻肺早诊早治要求, 推广和普及肺功能检查仍任重道远。
肺功能检查作为一种操作相对复杂的检查手段, 设备成本较高, 普及率远低于血压、血糖检测。研究显示, 在曾接受过肺功能检查的人群中, 慢阻肺的漏诊亦常见, 说明肺功能检查需要相对严格和复杂的质量控制和数据解读。在我国, 相当一部分基层医疗机构尚未配备肺功能仪, 更缺乏肺功能检查技术人员, 这也是造成肺功能检查率低下的重要原因。然而, 慢阻肺气流受限的诊断通过肺量计检测即可实现, 复杂的肺容量检测、弥散功能检测等并非慢阻肺诊断所必须。因此, 推广肺量计检测可能是普及肺功能检查的一项有效手段。
在我国呼吸病学领域专家多年呼吁下, 慢阻肺和肺功能检查逐渐引起政府重视, 并在近年获得政策支持。提倡加强慢性呼吸系统疾病筛查干预, 将肺功能检测纳入常规体检。在政府政策层面获得大力支持的前提下, 还需要加强宣传教育, 提高民众对慢阻肺和肺功能检查的认知, 提升基层医务人员的慢阻肺诊疗能力, 真正将肺功能检查广泛推广, 使慢阻肺深入人心, 才有可能做好慢阻肺的综合防控工作, 降低慢阻肺对我国民众的健康危害。
4 结语
我国慢阻肺患病率居高不下, 且呈进行性上升, 成为民众健康的主要杀手之一, 吸烟、空气污染、人口老龄化是疾病主要危险因素, 减少危险因素和推广肺功能检查是今后慢阻肺防治的重中之重。
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