动脉粥样硬化硬化是一种最常见的血管性疾病。本病多见 40 岁以上中老年人 , 49 岁后进展较快[1].动脉粥样硬化是 40 岁以上继发动脉源性阳痿的主要病因之一[2].2006 年4 月 ~2014 年 6 月对 76 例确诊为动脉粥样硬化继发动脉源性阳痿患者行介入治疗获得良好疗效 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取 2006 年 4 月 ~2014 年 6 月在本院确诊为重度动脉粥样硬化继发动脉源性阳痿 76 例 , 年龄 43~60岁。平均年龄 54 岁 , 阳痿发病史 6 个月 ~5 年。本组病例 18例患者伴有糖尿病。56 例患者在诊治下肢动脉硬化闭塞症或冠状动脉粥样硬化性心脏病中确诊。阴茎勃起功能国际问卷 -5（HEF-5） 积分评价 <7 分和阴茎勃起功能国际指数问卷（IIEF） 评分 <10 分 , 为重度阳痿。全组病例均经过阳痿筛选试验[3], 初步诊断为血管性阳痿。阴茎肱动脉指数 （PBI）均 <0.7.注射血管活性药物前后 , 分别行彩色 Doppler 检查 ,阴茎动脉直径和血流流速测定明显低于正常值 , 即注射血管活性药物后阴茎动脉最大血流速度 （PSV）<20 cm/s, 海绵体动脉内径扩张度 <70%, 阴茎勃起角[4]<50°。2 例运动试验（exercise stress test）[5]又称盆腔窃血试验阳性即运动后阴茎肱动脉指数降低 >0.1.CT 血管造影 （CTA） 或磁共振血管造影 （MRA） 显示病变血管的狭窄、闭塞部位、程度及范围。全组病例均性动脉造影明确诊断。
1. 2设备与材料 使用荷兰 PHILIPS. Integnris DSA 全身血管造影机 ; 穿刺针 ;导管 ;导管鞘 ;导丝 ;球囊导管 ;自膨式或球扩式支架 ;碘海醇 ;肝素。
1. 3介入治疗 术前 1 d 做碘过敏试验 , 穿刺部位备皮 , 术前常规检查。术前 1 d 口服氯吡格雷 （ 波力维 300 mg.术前30 min 肌内注射地西泮 10 mg.术前 6 h 禁食、禁水。术前保持静脉通道。采用 Seldinger 技术 , 根据病变情况选择股动脉或肱动脉穿刺入路。穿刺成功后行动脉造影 , 观察双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉情况。如发现髂内动脉或阴部内动脉病变 , 行髂内动脉、阴部内动脉行动脉造影 , 确定病变血管的部位、程度、范围分步骤进行介入治疗。对于狭窄性病变可选用操控性良好的导丝和导管 （ 如 V18 导丝和 4F多功能导管 ）。而对于闭塞性病变 , 可选用支撑力更强的硬导丝[如 Stiff Terumo 0.889（0.035 英寸 ）]配合 5F 多功能导管实施腔内成形术 , 病变段开通后存在不规则狭窄需要进行血管扩张成形 , 使血管管腔通畅。或为后续治疗做准备。球囊扩张前静脉注射 3000~5000 U 肝素。球囊导管跨越病变部位后 , 缓慢进行球囊扩张。球囊扩张持续≤ 60 s, 反复扩张2~3 次。再次造影复查 , 术后效果若不理想可考虑选择内支架治疗。首先行动脉造影明确病变的部位、范围和程度 , 透视监视下植入支架。支架直径的选择应比同侧临近端血管直径或对侧相应血管直径大 1~2 mm 或支架的直径比近侧血管直径大 10%, 以提供足够的支撑力保持支架定位。支架的长度应该是跨越病变两端1 cm为宜。支架置入后， 行动脉造影，观察血管开通情况。血管显示血流通畅 , 血管内腔完整 , 术毕拔管、止血。术后 3 d 皮下注射低分子肝素钠 2500 抗 Xa,每 12 小时 1 次 , 在凝血功能监测下 , 口服华法林 2.5 mg,1~2 次 /d, 共 1~2 个月。肠溶阿司匹林 0.3 g 口服 , 1 次 /d, 共6 个月。门诊随访复查。随访方法 :每 4 个月来院复查 1 次 ,1 年后每 6 个月来院复查 1 次。76 例患者随访最长 6 年 , 最短 8 个月 , 平均 28.6 个月 , 无失访病例。
2结果
本组 76 例患者 , 主 - 髂动脉或双侧髂总动脉狭窄闭塞28 例 , 一侧髂总动脉狭窄伴对侧或双侧髂内动脉狭窄 26 例。一侧髂髂外动脉或股动脉闭塞或狭窄 16 例。一侧髂内动脉闭塞伴对侧阴部内动脉闭塞 6 例。其中髂总动脉、髂外动脉狭窄或闭塞开通、扩张后置入支架共 65 枚。髂内动脉狭窄或闭塞开通、扩张后置入支架 18 枚。16 支髂内动脉单纯行血管成形术 （PTA）。76 例动脉粥样硬化继发动脉源性阳痿患者 , 术后 58 例 PBI 均 >0.86.阴茎勃起时 , 站立位阴茎与大腿夹角 （ 即勃起角 ）>90°。收缩盆底肌肉有阴茎运动。随访8 个月 ~3 年 , 平均随访 28.6 个月 , 52 例本人及配偶对性生活满意 , HEF-5 积分评价≥ 22 分 , IIEF 积分评价 >25 分。8例阴茎勃起功能不佳 , 性高潮不明显 , 可进行性生活。10 例因阴茎勃起硬度不坚无法进行性生活 , 其中 5 例术后 19~26个月后髂总动脉及髂外动脉闭塞同时合并股浅动脉闭塞行外科血管旁路术。6 例介入治疗术后无效。16 例介入治疗后疗效欠佳或失败的患者中有 12 例为糖尿病患者 , 总有效率76%（60/76）。
3讨论
阳痿 （ED） 即阴茎勃起功能障碍指阴茎持续 （ ≥ 6 个月 ）不能达到和维持足够的勃起硬度以获得满意的性生活。阳痿可由多种因素引起 , 其中血管性阳痿约占 70%[6].尽管 ED是一种良性病症 , 但是与人们的身心健康密切相关 , 对患者及其家人的生活质量产生重大的影响。介入治疗的主要目的是通畅动脉粥样硬化导致的动脉狭窄或闭塞段 , 恢复阴茎动脉血液灌流 , 提高海绵体的血氧饱和度和血压及海绵体静脉的闭合功能 , 达到治疗目地。
由于双侧阴茎背动脉及双侧海绵体动脉存在交通支。当一侧髂总动脉、髂内动脉及阴部内动脉的任何一段出现狭窄、闭塞时 , 另一侧将发挥代偿作用可使患侧侧支供血[7].一侧髂动脉系统通畅 , 阴茎勃起功能可以完全正常。单侧髂动脉系统严重的粥样硬化狭窄或闭塞可产生盆腔溢血综合症。其产生原理是阴茎勃起的动脉分别来自浅层和深层的动脉系统。浅层动脉系统两侧对称 , 起自股动脉分支 - 阴部外动脉。
深部动脉系统来自髂内动脉分支 - 阴茎内动脉末端分支。当髂外动脉发生严重粥样硬化导致狭窄或闭塞时 , 阴茎供血动脉血液由阴茎内动脉向阴茎外动脉分支流至股动脉 , 导致阴茎海绵体血流减少 , 发生动脉源性阳痿。
本试验研究发现糖尿病患者术后复发率和手术失败率较高。糖尿病可加速动脉粥样硬化的发生及小动脉发生微血管病变 , 使阴部内动脉狭窄发生率升高。糖尿病也可导致自主神经病变、全身内皮细胞及平滑肌功能障碍 , 对阴茎而言 ,则可导致阳痿。
介入治疗技术成功与否主要与血液动力学评价、症状改善及通畅率是否持久相关。同时在患者手术方式和内支架选择方面也综合各种因素考虑。在开通双侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉通畅的同时要保证一侧髂内动脉通畅 , 使阴茎动脉血液灌流提高海绵体的血氧饱和度、血压及海绵体静脉的闭合功能 , 达到治疗目地。在术中也应注意髂动脉、股动脉血液动力学改变应用血管腔内技术使其保持通畅 , 预防出现盆腔溢血综合症 , 导致阳痿。
血管腔内技术 （ 包括局部溶栓、球囊导管扩张、内支架置入等 ） 已广泛应用于血管狭窄和闭塞疾病治疗。PTA 技术辅以内支架置入 , 可以大大提高技术的成功率和血管远期开通率。随着对血管内膜增生的基础和临床研究的进展 , 覆膜支架、内放射治疗、基因治疗等新技术的问世 , 未来的金属支架治疗会有更广阔的前景。
综上所述， 动脉粥样硬化继发动脉源性阳痿的介入治疗，具有创伤小、恢复快、操作简单、血管再通率高的特点 , 是一种安全、有效的治疗方法。具有较高临床使用价值。
参 考 文 献
[1] 陈在英 , 钟南山 . 内科学 . 第 7 版 . 北京 :人民卫生出版社 ,2008:267.
[2] 郭应禄 , 胡礼泉 . 男性学 . 北京 :人民卫生出版社 , 2004:645-648.
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