摘 要： 目的 了解60岁及以上老年维持性血液透析患者现况,为规范临床诊治及持续质量改进提供数据支持。方法 收集并分析2018年2～3月在该院血透中心在透时间≥3个月,且年龄≥60岁患者的基本信息、临床数据资料,入选99例患者,平均年龄(72±7.48)岁。结果 原发病以慢性肾小球肾炎为主,其次为糖尿病肾病、高血压肾损伤。初次血管通路多为中心静脉临时导管,长期血管通路为自体动静脉内瘘。98.99%的患者每周透析时间≥12 h,贫血、钙磷代谢紊乱、血脂代谢异常普遍存在。结论 该中心60岁及以上维持性血透患者男性多于女性,贫血、钙磷代谢问题、营养状态、初次血管通路问题仍较突出,“医联体-医养结合”模式是一种新型的血液透析综合管理尝试。
关键词： 维持性血液透析; 贫血; 医联体-医养结合;
维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病(ESRD)的主要治疗方法之一。2016年全国血液净化病理信息登记系统(CNRD)显示,我国登记在册的血液透析患者447 435例,新增患者75 831例。目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升,如何提高老年患者的透析质量,减少透析并发症,是目前临床诊治和科研中的紧迫任务,本研究拟通过对60岁及以上MHD患者的相关数据进行横断面调查分析,为提高本地区血液透析质量、制定相关防治措施提供参考依据。
1、 对象及方法
1.1、 研究对象
选取2018年2～3月在嘉兴市第一医院血液净化中心进行MHD治疗≥3个月,且年龄≥60岁的老年患者99例,其中男64例,女35例。年龄60～88岁,平均(72±7.48)岁,其中60～69岁47例,70～79岁31例,≥80岁21例。原发病构成:原发病前5位为慢性肾小球肾炎49例(49.49%),糖尿病肾病25例(25.25%),高血压肾损害10例(10.10%),多囊肾7例(7.07%),梗阻性肾病4例(4.04%);其他4例(包括血管炎、痛风性肾病、狼疮性肾炎)。透析龄3～145个月,平均(37.22±29.56)个月,其中透析龄>60个月22例。33例为高通量透析,66例为低通量透析。每周透析≥3次98例,2次仅1例。首次透析的血管通路仍以中心静脉临时导管置管为主,其中62例首次血管通路为中心静脉临时导管。而选择内瘘的37例。目前作为长期血管通路的,使用内瘘者90例,选择长期导管者9例(9.1%)。并发症:目前仍存在高血压且需要使用降压药物治疗者46例(46.46%)。基本以收缩压(SBP)升高为主,单纯以舒张压(DBP)升高的不多。药物治疗以血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类及钙离子拮抗剂(CCB)为主。35例(35.35%)单次血红蛋白(Hb)<90 g/L。血浆白蛋白(Alb)≥35 g/L 87例(87.87%);血甲状旁腺激素(PTH)浓度150～300 pg/ml 31例(31.31%);血钙(Ca)浓度2.10～2.37 mmol/L 55例(55.56%);血磷(P)浓度1.13～1.78 mmol/L 72例(54.55%)。平均胆固醇(TC)浓度(3.78±1.01)mmol/L,其中9例(9.09%)浓度>5.18 mmol/L。血平均三酰甘油(TG)浓度为(1.7±0.81)mmol/L,其中50例(50.51%)浓度>1.7 mmol/L,存在高TG血症。排除标准:①急性肾损伤暂不能摆脱血液透析者;②慢性肾衰竭可能暂时摆脱透析者;③与本研究有关,但临床资料、数据不全者。
1.2、 研究方法
收集60岁及以上MHD患者的临床资料[包括基本信息、人口学资料、原发病、血管通路、并发症、合并疾病、透析方式、透析龄、血压、降压药物使用、Hb、Ca、P、PTH、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血清TC、TG、睡眠、食欲、乏力、皮肤瘙痒等];问卷调查:对患者主观症状,包括乏力、食欲、皮肤瘙痒,睡眠通过问卷进行主观评价得分,总分10分,以标尺形式让患者从0～10之间选择数字等级。皮肤瘙痒情况:无瘙痒为0分,皮肤极度瘙痒为10分;乏力程度:无乏力为0分,最乏力为10分;食欲情况:食欲最差为0分,食欲最佳为10分;睡眠状况:睡眠极差为0分,最佳为10分。
1.3、 相关定义及诊断标准
高血压诊断标准:按照2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)[1]、2003年世界卫生组织/国际高血压联盟(2003 WHO/IS)[2]和2010年中国高血压防治指南[3],高血压定义为未服降血压药物情况下(透析前)SBP>140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg;或患者既往有高血压史,目前正在服用降血压药物,即使血压<140/90 mmHg,仍诊断为高血压。(2)高血压控制标准:依据美国肾脏病与透析患者生存质量指南(K/DOQI),MHD高血压患者透析前高血压控制的目标为SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg。即患者SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg为血压达标,相反则血压不达标。
脂质代谢异常诊断标准:血脂异常标准参照美国NKF-K/DOQI指南[4]:TC≥5.18 mmol/L为高TC血症、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥2.59 mmol/L为高LDL-C血症、TG≥1.70 mmol/L为高TG血症、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L为低HDL-C血症。
1.4、 统计学方法
应用SPSS17.0软件行t检验。
2、 结 果
2.1、 不同性别间各临床指标比较
男性组与女性组TC水平差异有统计学意义(P<0.05),而其余各指标差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 、糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组各临床指标比较
两组各临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3、 不同透析方式间各临床指标比较
高通量组与低通量组Ca、P、PTH水平差异有统计学意义(P<0.05)。高通量组Hb水平较低通量组偏高,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
2.4、 不同年龄组各临床指标比较
以10岁为一个年龄组,≥80岁为老年组,比较60～69岁组与≥80岁组临床指标。两组透析前血Cr水平、使用降压药比较差异有统计学意义(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表1 不同性别间各临床指标比较
表2 糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组各临床指标比较
表3 高通量组和低通量组各临床指标比较
表4 不同年龄组间各临床指标比较
2.5、 临床主观指标评分
高通量组食欲、乏力、皮肤瘙痒评分明显低于低通量组(P<0.05),两组睡眠状态比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 高通量组和低通量组临床主观指标评分比较(x?±s(x?±s,分)
3、 讨 论
目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升。随着年龄的增长,人体各项功能逐渐退化。研究显示,80岁以上人群肾脏体积下降18.1%,肾小球出现生理性硬化,肾小球滤过率出现生理性下降[5]。高龄增加了慢性肾脏病(CKD)的患病率,美国一项利用CKD-EPI公式估算的70岁以上人群CKD的发病率为46.8%[6],透析患者高龄化已不可避免,2009年美国老年透析患者占总透析患者的65%[7],法国[8]一项研究显示,75岁以上老年透析患者占血液透析人数的16.5%,年龄最大94岁。研究显示,75岁以上的血液透析患者有51%在进入透析后2年内死亡[9];80岁以上MHD患者平均生存时间为25.1个月[10],老年患者透析后较年轻患者会出现更多的相关并发症,平均住院率、住院费用明显增高,故而从经济学和成本消费分析角度,加强对老年患者的透析管理将有利于减轻社会、家庭经济负担。
目前我国CKD的疾病谱仍以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等为主。在全球范围内,糖尿病肾病是尿毒症的首要原因。而在我国糖尿病肾病也已成为我国CKD的主要原因。报道显示,糖尿病肾病的发病率有超过慢性肾小球肾炎的趋势,年龄是2型糖尿病肾病的一个显着性危险因素。年龄越大,其患糖尿病肾病的风险就越大[11]。
血液透析充分性与MHD患者预后密切相关,充分的血液透析可以使患者死亡率下降,改善生活质量。良好的血管通路是高质量血液透析的保障。中国血液透析用血管通路专家共识提出,50%的患者初次血液透析的血管通路为动静脉内瘘[12],而本研究结果远低于指南要求。临时导管置管虽可以迅速解决临时透析问题[13],但也会出现透析时血流量不稳定,导管血栓形成、导管相关性感染甚至败血症、心血管并发症等各种问题[14,15]。患者初次肾脏专科就诊的时间是影响患者是否提前制作内瘘的重要因素[16],及时规律的肾脏专科随诊,能使医生更好地把握患者肾功能减退的速度,估计造瘘时机。另外患者及其家属的受教育程度对动静脉内瘘的接受程度是影响首次透析是否使用内瘘的重要因素,恐惧心理也是重要因素。Casey等[17]亦指出,患者对于侵入性治疗的恐惧、对需要依赖机器的反感、生活成本的增加、额外时间的支出增加等生活方式改变的担忧等可能是影响患者初次透析提前建立血管通路的原因。所以加强对CKD患者的管理,提高自身造瘘水平对决定首次血液透析的血管通路方式至关重要。良好的血管通路和充分的透析时间是透析质量的重要保障,而不同的透析方式将对透析质量产生深远影响。而随着透析时间的延长,MHD患者会出现许多与透析相关的远期并发症,并逐步突显了常规低通量血液透析的局限性,而高通量血液透析是一种高效的血液净化方法。PTH是一种中分子物质,与CKD钙磷代谢异常密切有关,其水平增高与贫血、皮肤瘙痒、心血管事件增加均相关,高通量透析能更好清除PTH,龚德华等[18]研究发现高通量透析组血PTH水平显着低于低通透析组,透析后较低通量组降低P及升高Ca作用明显,高通量透析可通过降低血PTH水平,改善甲状旁腺功能亢进症相关性肾病进程。除了对肾性骨病的影响,高通量透析能明显改善脂质代谢、减少氧化应激、改善患者微炎症状态、降低重组人促红细胞生存素使用量、改善营养状态。MHD患者的一大重要死亡原因是心血管疾病,而血脂的代谢紊乱与动脉硬化、心血管事件的发生密切相关。因此改善MHD 患者的脂代谢紊乱有助于提高生存率[19]。有研究证实高通量透析能清除更多的脂蛋白脂酶抑制物,从而使TC浓度下降[20]。Otsubo等[21]同样发现高通量透析能使脂蛋白酶活性升高,从而降低患者血TG。营养不良是血液透析患者死亡率和发病率的独立危险因素[22,23],尤其是在老年透析患者中。虽然理论上高通量的透析膜可造成蛋白质丢失增多,可出现某段时间的血浆Alb下降,但如果延长观察时间,由于高通量透析通过清除更多的可能抑制蛋白合成和抑制食欲的细胞因子,减轻炎症因子刺激,增加中分子物质的清除、降低瘦素水平、改善食欲,促进胃肠动力等多方面来提高血浆Alb水平,与Cheung等[24]研究一致。高通量透析也能改善贫血,减少促红细胞生成素(EPO)的使用量,减少对EPO的依赖。糖尿病肾病占目前MHD患者数量的第二位,张晓玲等[25]研究发现糖尿病肾病血液透析患者的iPTH水平和P水平明显低于非糖尿病肾病血液透析患者,糖化血红蛋白(HbA1c)可能抑制iPTH的分泌。吴小群[26]研究发现糖尿病肾病血液透析患者感染、心血管疾病和透析低血压的发生率均显着高于非糖尿病肾病患者。Scrensen等[27]研究亦发现进行血液透析的糖尿病肾病患者其3年生存率远低于非糖尿病肾病组。
高龄患者由于其机体功能退化,对外界的有害因素的防御能力明显降低,营养状况欠佳,往往出现更多的并发症。有研究显示高龄血液透析患者肺部感染、血管通路障碍、心脑血管并发症、抑郁、残疾、再次住院率、死亡率等显着高于其他年龄段患者。本研究进行每周3次的血液透析,同时间段行血液透析滤过,透析较充分,另外,本院采用“医联体-医养结合”模式,部分老老年患者在下沉机构长期住院,得到专科医护人员长期24 h的照顾和监督,同时诸多患者之间的信息交流使患者少走弯路,避免了通常“散养”模式带来的一些弊端,这种新型的血液透析患者管理模式是一种探索,同时也将为今后老龄化时代管理血透患者提供新的实践经验。
参考文献
[1] James PA,Opafil S,Carter BL,et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eight Joint National Committee(JNC 8)[J].JAMA,2014;311(5):507-20.
[2] Whitworth JA.Blood pressure and control of cardiovascular risk[J].Vasc Health Risk Manag,2005;1(3):257-60.
[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011;39(7):579,616.
[4] Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Group.K/DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2003;41(4 Suppl 3):Ⅰ-Ⅳ,S1-91.
[5] Coresh J,Astor BC,Green T,et al.Prevalence of chronickidney disesase and decreased kidney fimction in me adult US popularion:Third National Health and National Health and Nutrition Exnmination Survey[J].Am J Kidney Dis,2003;41(1):1-12.
[6] Hsu CY,MeCulloch CE.Curhan GC,et al.Epidemiology of anemia associated with chronic renal hasuffidency arnong adults in the United States:results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].J Am Soc Nephrol,2009;13(2):504-10.
[7] Collins AJ,Foley RN,chavers B,et al.United States renal data System 2011 annual data report.Atlas of chronic kidney disease &end-stage renal disease in the United states[J].Am J Kidney Dis ,2012;59(1 suppl 1).A7,el-e420.
[8] Apaficio M,Cano N,Chauveau E,et al.Nutritional status of hemodialysis patients:a French nutritional cooperative study[J].Nephrol Dail Transplant,1999;14(7):1679-86.
[9] Chauveau P,Combe C,Laville M.Factors hafluencing survival in hemodialysis patients aged olderthan 75 years:2.5-year outcome study[J].Am J Kidney Dis,2001;37(5):997-1003.
[10] Sladoje-Martinovic B,Mikolasevic I,Bubie I,et al.Survival of chronic hemodialysis patients over 80 years of age[J].Clin Interv Aging,2014;9:689-96.
[11] 佟之夏,李宁华,苗俊梅,等.2型糖尿病肾病流行病学研究进展[J].中国老年学杂志,2001;21(3):241-3.
[12] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014;13(8):549-58.
[13] 张凌,卞维静,付芳婷,等.中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J].中国血液净化,2002;1(5):32-4.
[14] Ravani P,Palmer SC,Oliver MJ.et al.Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes:a systematic review[J].J Am Soc Nephrol,2013;24(3):465-73.
[15] Malas MB,Canner JK,Hicks CW,et al.Trends in incident hemodialysis access and mortality[J].JAMA Surg,2015;150 (51):441-8.
[16] Lopez-Vargas PA,Craig JC,Gallagher MP,et al.Barriers to timely arteriovenous fistula creation:a study of providers and patients[J].Am J Kidney Dis,2011;57(6):873-82.
[17] Casey JR,Hanson CS,Winkelmayer WC,et al.Patients perspectives on hemodialysis vascular access:a systematic review of qualitative studies[J].Am J Kidney Dis,2014;64(6):937-53.
[18] 龚德华,季大玺,陈惠萍,等.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺激素水平及骨代谢的变[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001;10(4):317-21.
[19] Prichard SS.Management of hyperlipidemia in patients on peritoneal dialysis:current approaches[J].Kidney Int Suppl,2006;(103):S115-7.
[20] 陈蕊,刘昌华.高通量透析对尿毒症血液透析患者血脂代谢的影响[J].辽宁医学志,2011;25(5):232-4.
[21] Otsubo Y,Uchida Y,Yasumoto Y,et al.ApoC III is a potent factor on lipid abnormalities in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,1993;4(3):375.
[22] Steiber A,Leon JB,Seeker D,et al.Muhicenter study of the validity and reliability of subjective global assessment in the hemodialysis population[J].J Ren Nutr,2007;17(5):336-42.
[23] Shinaberger CS,Kilpatrick RD,Regidor DL,et al.Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2006;48(1):37-49.
[24] Cheung AK,Sarnak MJ,Yan G,et al.HEMO.Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients:results of the HEM0 Study[J].Kidney Int,2004;65(6):2380-9.
[25] 张晓玲,白久旭,韩敬明,等.糖尿病肾病与非糖尿病肾病维持性血液透析患者血钙、血磷及甲状旁腺激素水平的分析[J].现代生物医学进展,2013;13(30):5896-9.
[26] 吴小群.糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者维持性血液透析疗效比较[J].医学综述,2012;18(14):2301-2.
[27] Scrensen VR,Mathiesen ER,Watt T,et al.Diabetic patients trea.ted with dialysis:complications and quality of life[J].Diabetologia,2007;50(11):2254-62.
