鼻内镜下鼻部手术后,往往由于创伤及鼻腔内局部填塞压迫、炎性反应及引流不畅等导致鼻内疼痛持续存在。术后疼痛的问题严重影响患者的情绪及睡眠。既往应用口服、肌注或微量输注泵浅静脉输注止痛时,需行疼痛评估和阶梯镇痛,过程繁琐且药物不良反应较大。
2010-02-2013-03我科应用利多卡因行鼻内镜手术后鼻腔内镇痛234例,取得满意疗效,现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
本组鼻内镜手术患者234例,按疾病类型相对应的随机分为实验组与对照组,每组117例。每组慢性鼻窦炎30例、鼻中隔偏曲48例、慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲39例。实验组中男77例,女40例;年龄16~69岁,平均28.6岁;对照组中男81例,女36例;年龄17~75岁,平均31.6岁。
1.2镇痛方法
全部患者均采用经口气管插管麻醉,实验组患者术后鼻腔内充分止血后,每侧鼻腔填入Medtronic高膨胀止血海绵2片,向每侧膨胀海绵内缓慢注入2%利多卡因5ml致其完全膨胀。
2组患者用于术中维持的镇痛药浓度相同。术毕停药时间基本一致。
1.3疗效观察
记录患者术后24h综合平均视觉模拟评分的镇痛效果,采用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分。0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~9分为重度疼痛,10分为剧烈疼痛。观察并记录术后2组的VAS评分和夜间睡眠总时间(表1、2)。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计分析软件对2组构成比进行χ2检验。
2、结果
术后24h内实验组86%集中于轻度疼痛,而对照组主要表现为中度疼痛,占75%。对照组中8例出现重度疼痛,实验组则有8例表现为中度以下疼痛。2组术后疼痛构成比比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
术后夜间总的睡眠时间,实验组6h以上睡眠者占82%,而对照组6h以下睡眠者占79%。2组术后睡眠时间构成比比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
3、讨论
鼻内镜手术后创伤区域出现组织液渗出增加,炎性反应及水肿加重的病理生理性反应。同时,为减少创伤部位出血、防止鼻中隔血肿及纠正或固定鼻腔内结构,术毕时会对鼻腔及鼻窦腔进行充分填塞,这种局部压迫进一步加重了鼻腔内局部血液循环障碍,导致水肿加重及分泌物引流受阻。因炎性致痛物质的释放增加及滞留而引起疼痛进行性加重,这一病理过程从手术创伤后开始出现并在术后1d内达到高峰。疼痛会给患者带来焦虑、烦躁、情绪低落、食欲减退及失眠等一系列的不良反应。既往大量文献报道,以芬太尼、曲马多为代表的麻醉性镇痛药应用于耳鼻咽喉术后镇痛,而该类阿片类药物均具有不同程度的身体依赖性及精神依赖性以及呼吸抑制、恶心呕吐及尿潴留等不良反应,且具有剂量依赖性,反复使用可产生欣快感及成瘾性。
利多卡因属中效酰胺类局部麻醉药,对外周神经作用机制是通过抑制神经的钠离子通道起到抑制神经兴奋与传导的作用。对组织无刺激,可用于表面麻醉。局部麻醉药分子最终到达神经膜的数量取决于溶液中药物解离后的碱基浓度。而局部麻醉药溶液中,处在动态平衡状态的阳离子与碱基的多少取决于溶液的pH值,pH值越大,脂溶性碱基所占比例越大。盐酸利多卡因溶液呈酸性(pH3.5~5.5),在酸性条件下局部麻醉药中仅有小量碱基,而鼻腔微环境偏中性,两者结合后更加有利于脂溶性碱基的解离,由此可运送更多的局部麻醉药分子到达神经膜,从而影响疗效。Camporesi等发现,155mg/L的利多卡因可在15min内阻断RAR的信号转导。局部麻醉药对离子通道的神经阻滞作用具有时间相关性,暴露时间越长,阻断传导所需剂量越小。由于利多卡因吸附于膨胀海绵内,可以保持患者鼻腔内稳定的血药浓度,起到平稳、持续的镇痛效果,与临床常用静脉给药方式相比有明显的优势。从本研究结果分析,实验组患者VAS评分及夜间睡眠时间明显优于对照组,且未见不良反应。
鼻腔内利多卡因局部给药镇痛与临床常用静脉泵给药方式相比具有更好的经济及社会效益,方法简便易行,易于推广,其镇痛效果持续、平稳,适合人群广,无静脉给药产生的呼吸抑制、计量依赖、成瘾、便秘、恶心呕吐及尿潴留等并发症发生。
