摘要：目的 探讨手术麻醉信息系统对麻醉文书书写质量的影响。方法 随机抽取2015年7月-2015年12实施手术治疗的终末病案以及2017年1月-2017年6月实行手术麻醉信息系统后的手术病案各2000份, 按照原卫生部制定的《病历书写基本规范》对两个阶段病历的麻醉文书进行检查评估, 针对麻醉文书合格率、缺陷等数据进行统计分析。结果 2017年1月-6月较2015年7月-12月麻醉文书合格率升高60.5%, 11项缺陷均下降, 其中9项有统计学意义 (P<0.01) , 2项无统计学意义 (P>0.05) 。结论 手术麻醉信息系统的实施明显提高围手术期病案中麻醉文书的书写质量。
关键词：手术麻醉信息系统; 电子病历; 麻醉文书; 质量;
麻醉医务人员涉及的医疗设备种类较多, 日常监测的数据量也极为繁重, 传统的记录方式采用纸笔式记录会耗费麻醉医师大量的时间和精力, 为减轻医师的工作负担, 只有建立以电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中[1]。手术麻醉信息管理系统 (Anesthesia Information Management System, AIMS) 实时采集麻醉和监护设备的数据, 实现术前、术中、术后全手术过程的数字化管理, 为手术室提供全数字化的业务管理、临床管理、费用管理、材料管理等[2];手术结束后手麻系统会自动生成麻醉文书, 打印即可, 极大的提高麻醉科医护人员的工作效率, 同时对麻醉文书的记录也是极大的改革。
1 材料与方法。
1.1 材料来源。
随机抽取2015年7月-2015年12月有手术的终末病案, 2017年1月-2017年6月实施手术麻醉信息系统后的手术终末病案各2000份。
1.2 病案检查标准。
根据原卫生部制定的《病历书写基本规范》对病案中的麻醉文书进行质控, 涉及麻醉医师访视记录单、麻醉知情同意书、麻醉风险评估及麻醉计划书、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术物品记录单、手术风险评估表、手术安全核查表及术后镇痛访视表, 无缺陷的为合格麻醉文书;并对麻醉文书的11个缺陷进行统计、分析。
1.3 病案检查人员及方法。
病案质控室质控人员3名, 均为硕士学历, 1名主治医师, 2名住院医师;按标准检查2015年7月-2015年12月及2017年1月-2017年6月手术终末病历各2000份, 每本病案由2名质控医师核查, 将2人质控结果合并为1条录入Excel表, 通过筛选总结合格病案、不合格病案及病案缺陷的数据。
1.4 统计学处理。
使用SAS9.1.3统计软件, 数据比较采用χ2检验。
2 结果。
2.1 基础质量。
2015年7月-2015年12月麻醉文书合格病案为638份, 合格率为31.9%;2017年1月-2017年6月麻醉文书合格病案为1847份, 合格率为92.4%;2017年1月-2017年6月较2015年7月-2015年12月病案合格率升高60.5%, 有统计学意义 (χ2=1553.008, P<0.01) 。
2.2 麻醉文书缺陷。
2017年1月-2017年6月较2015年7月-2015年12月比较11项麻醉文书缺陷中除无效知情同意书及麻醉与镇痛随访记录单记录不全下降, 无统计学意义 (P>0.05) , 余9项缺陷下降, 均有统计学意义 (P<0.01) ;9项缺陷中下降最明显的是字迹潦草、不易辨认, 下降率为68.0%, 下降率在3.1%~6.7%的缺陷为麻醉用药及输液情况记录不详、无效麻醉知情同意书、麻醉恢复记录单空项及麻醉小结记录不清, 下降率在2%的缺陷为麻醉术中监测记录不详、手术风险评估不足、手术安全核查不全面及手术物品记录单缺签字, 见表1。
表1 手术麻醉信息系统应用前后麻醉文书缺陷的比较
注:无效麻醉知情同意书指缺少患方或医务人员任一方签字的同意书
3 讨论。
3.1 手术麻醉信息系统的优势。
麻醉信息系统为临床医疗信息管理系统的一种, 手术室及麻醉科是该系统的主要应用范围, 并使用在手术及麻醉有关的医疗数据管理与记录方面[3], 其优势表现:⑴达到质量控制精准化。手术过程中产生紧急情况时, 手术麻醉信息系统的优势便被充分发挥出来。在该过程中, 系统自动采集患者生命信息, 且生产记录医疗文件, 一方面可以对病情变化进行客观的记录, 预防麻醉医师由于忙碌而造成遗漏, 另一方面还能够预防麻醉医师事后补写记录产生差错, 给其更多时间做好医疗管理工作。⑵提高医疗文书管理规范化。手术麻醉信息系统能重新数据, 以打印、输出电子表格及结构化表格等方式[4]。该系统自动绘制的电子记录单格式工整、标准、统一、清晰及规范, 客观与全面地包含信息。
3.2 麻醉文书质量改善的原因。
医院应用麻醉信息系统以来, 改变麻醉文书手工记录的形式, 实现麻醉信息自动采集, 重整数据, 规范打印, 麻醉文书的质量明显提高, 合格率较麻醉信息系统应用前提高60.5%, 这与相关文献[5]记录的结果一致。传统麻醉文书手工录入, 由于麻醉医师及护士工作繁忙, 记录文字龙飞凤舞, 难以辨认, 而且错字、别字反复出现, 对病案的质控工作及麻醉信息的汇总与再利用造成困难, 而且这项缺陷难于纠正, 应用手术麻醉信息系统后, 体统自动采集麻醉信息及重整数据, 形成标准化的记录单, 电脑打印, 完全克服了这一缺陷, 而使用手术麻醉系统后的2份缺陷病案是由于麻醉医师工作不认真, 使用打印不清的麻醉文书所致;麻醉风险评估及计划书记录不详、麻醉用药及输液情况记录不详、麻醉术中监测记录不详、麻醉小结记录不清、麻醉恢复记录单空项、手术风险评估不足、手术安全核查不全面、手术物品记录单缺签字均下降, 且有统计学意义 (P<0.01) , 麻醉医护人员通过系统填写手术麻醉总结表, 需将各项资料整理之后填写在总结表中, 需填写患者麻醉中应用的药物、收费单、术中各项生命体征的记录情况等[6], 因电脑操作简洁、快速, 麻醉师只需输入少量的文字内容即可完成操作, 节省大量时间用于分析麻醉风险评估及计划书的记录, 完善手术风险评估表及手术安全核查表, 及时签字, 及时核查;这明显减少麻醉文书缺陷的发生, 提高麻醉文书的质量。而实行手术麻醉信息系统后无效麻醉知情同意书及麻醉与镇痛随访记录单记录不全这两项缺陷下降, 原因是手术前麻醉医师的临床工作不到位, 这是手术麻醉信息系统无力所及的, 需要麻醉医师高度的责任心和严谨的工作作风, 也是进一步提高麻醉文书的质控点。
3.3 持续提高的建议。
研究表明实行手术麻醉信息系统极大的提高麻醉文书的质量, 但仍有质控点需进一步提升;结合手术麻醉信息系统是以电子病历为核心的特点, 可建议将改善不明显的质控点嵌入电子病历环节质控中, 通过质控医师的事前质控, 持续改进麻醉文书的质量。
3.4 手术麻醉信息系统的展望。
麻醉信息系统作为一项新兴的电子网络信息质控模式, 它所具有的功能优势和高效执行能力, 在麻醉医疗质控方面有着非常良好的应用价值和开发应用空间[7]。随着电子病历系统与手术麻醉信息系统互联的改进与完善, 必将会对麻醉科医疗质控效果及麻醉文书的质量起到越来越重要的作用。
参考文献
[1]叶俊, 李立, 刘琴.以电子病历为核心的手术麻醉信息系统的设计与应用[J].中国医疗设备, 2016, 31 (10) :152-153.
[2]姬娜.医院手术麻醉信息系统的构建与实施[J].中国医疗设备, 2014, 29 (10) :74-76.
[3]陈丽晶.手术麻醉信息系统的临床应用分析[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16 (92) :224-225.
[4]马爱兵, 毛英丽, 田野, 等.麻醉信息系统在临床麻醉和临床研究中的作用[J].中国保健营养, 2013, 23 (6) :1177.
[5]朱弋, 徐正雄, 李文峰.麻醉信息系统在医院临床中的应用[J].中国医学装备, 2014, 11 (1) :69-71.
[6]李立, 周鑫.手术麻醉信息系统应用[J].现代仪器与医疗, 2015, 21 (3) :25-26.
[7]高翔.麻醉信息管理和质量控制应用系统在麻醉质控管理的应用[J].医学信息, 2014, 19 (2) :9.
