引言
制度逻辑的存在和延续是当前经济社会发展的支柱和基础,也是一种符合时代发展的价值规范理论.在和平年代或非和平年代的社会中,制度和政策始终是为广大人民服务,始终顺应民主社会发展的需求;研究一项政策究竟何种情况下能够推动社会的进一步发展,同时又能遏制不良势力的发展是关键.当风险突如其来到人们的正常社会中以后,其势必影响到了公共生活的持续,包括生活环境,社会正义与公平以及生态环境的可持续发展.风险是现实生活中遇到的一种公共危机,与经济发展和人们的生命息息相关,其危险程度的大小直接决定灾难持续的时间以及对社会造成破坏的力度. 经历了"禽流感"、SARS 疫情、日本核泄漏、松花江水污染、"三鹿"假奶粉等危机事件的严峻考验之后,现代社会告诉人们一个不得不正视的事实:随着社会与经济的发展,公共健康所面临的风险不断涌现,这些问题将会对一个国家或社会乃至整个世界产生巨大的影响,也会给政府管理带来前所未有的挑战.公共健康关乎社会健康、和谐地发展,每一个社会成员均有享受公共健康的权利,而在风险社会时期,个人、团体、国家应该相应地承担起维护公共健康的伦理与道德责任.
风险社会与公共健康伦理阐释
(一)风险社会及其相关问题
"风险可以被界定为系统地处理现代化自身引致的危险和不安全感的方式",其紧迫性和存在随着不同的利益和价值而变化不定,而风险不会在已经发生的影响和破坏上耗尽自身,主要表现为一种未来的内容."风险社会"一词最早是由德国学者乌尔里希·贝克首次使用,他认为人类社会从传统向现代型转变的过程中风险正在从一些国家逐渐向全球扩散,并且风险在未来会取代生活中的理性和科学因素,传统的解决方式已经不再适应现代化社会带来的巨大风险.
风险社会的来临给现代社会合法化"局面"蒙上了一层阴影."风险生产与分配的'逻辑'比照着财富分配的'逻辑'(它至今决定着社会阶层理论的思考)而发展起来.占据中心舞台的是现代化的风险与后果,它们表现为对植物、动物和人类生命的不可抗拒的威胁".社会风险的存在、分配与增长导致一部分人比其他人更受影响,在某些方面,这些现象伴随着阶层和阶级地位的不平等,"现代化的风险同样会冲击那些生产得益于他们的人.它们包含着一种打破了阶级和民族模式的'飞去来器效应'.生态灾难和核泄漏是不在乎国家边界的,即使是富裕和有权势的人也在所难免,它们不仅是对健康的威胁,而且是对合法性、财产和利益的威胁".社会风险的加剧使得原来社会秩序遭到了一定挑战,"公平"和"平均"因素在公共健康伦理领域容易失去其应有的价值,"表现出来一种明显的犬儒主义:在地球的某个地方,人们因饥饿而死去,而在另一个地方,暴食成为食品消费中重要的问题.也许,这种说法对于环境污染和毒害问题就不那么玩世不恭".贝克认为现代社会就如生活在文明的火山上,人口的增长、能源的消耗、食物的需求以及原材料的短缺都会引发一系列的社会风险问题."在风险社会中,过去失去了它决定现在的权力,它的位置被未来取代了,因而,不存在的、想象的和虚拟的东西成为现在的经验和行动的'原因'".可以说潜在风险是构成对当今社会的一种公共危机,随着工业化和高科技的迅速发展,其固有的模式和后现代社会发展催生的环境问题,从科学的角度来解释,风险社会对地球资源的消耗造成了压力,更为关键的是其减弱了公共健康的保护能力,更确切地说就是风险社会对人类的公共健康开始"剥夺",因此,一种科学的伦理范式和公共政策亟待定序.
(二)公共健康伦理科学定义与本质
不论是在西方文化还是在东方文化中,"公共(public)"一词广为研究,其中涉及了大众化的活动范围与行为指向.公共健康伦理中的"公共"一词基本包含以下几个维度:"一是'数量上的公共',意味着公共健康的目标是人口健康;二是'政治上的公共',意味着政府承担提供公共健康服务的职能;三是'社群的公共',意味着维护公共健康的集体行动包括了各种形式的社群的广泛参与".公共健康是一种整体性概念,是针对"社会"而言,并非"个人"来强调社会的公共卫生生活领域的基本状况,其概念产生已有很悠久的历史,最早开始意识到周围环境对个人健康之重要性可以追溯到希腊,后来一些着名的学者也作了较为明确的阐述:爱德华·詹纳在现实的基础上对天花进行了描述,路易斯·帕斯特对环境中细菌的生存与蔓延过程进行了细致的解释,约瑟夫·利斯特的研究使得公众开始对细菌开始关注,并对疾病的控制有了意识.美国学者乔治·罗森在其《公共健康史》一书中从一种宏观的角度出发对公共健康作出简单的定义,指出公共健康的内涵比较丰富,凡是与公众健康相关的问题都可以理解为公共健康问题.
对于公共健康伦理的定义,国外学者露丝·格勒·拜恩黑坦指出,"公共健康伦理学作为一个新的探索领域正在出现,它既不同于公共健康法律,也不同于传统的医学伦理和研究伦理".国内学者张福如(2004)认为,"公共健康伦理是指个人、团体、国家对公共健康应该承担的道德责任,或者说是个人、团体、国家在对待公共健康是应该遵守的行为准则和规范".
詹姆斯·邱卓斯等学者提出关于公共健康伦理的分析框架,其关于公共健康伦理的道德考量主要集中于"产生利益;避免、预防和消除伤害;受益与伤害和其他代价相抵后产生最大的盈余;受益和负担公平分配(即分配正义)并确保公众参与,包括受影响各方的参与(程序正义);尊重自主的选择和行动,包括行动自由;保护隐私和机密;遵守诺言和责任;公开信息和告知真相;建立和维持信任."公共健康伦理有别于个人健康,其具体体现在:"公共健康是社会全体成员的一种伦理价值追求;公共健康,而不是国民经济总产值构成了国家发展进步的关键;公共健康制度的建立和政策的提出要以伦理价值观为基础;公共健康关系到公民权利以及相互的责任与义务;公共健康研究与实践需要进行利益与风险的伦理评估,公共健康实践需要伦理原则和规范来指导".公共健康伦理对社会公平化的要求也在不断提升,从单一角度来讲,社会公平不能决定政策的理性程度以及为公共健康的发展方向提供一个精准的答案.
(三)公共健康伦理原则与涉及范围
关于公共健康伦理的功能,既可以从理论的视角来加以探析,又能从实践中提炼和总结.阿曼达·伯尔斯认为:"许多公共健康人员都认为,既然他们的工作是代表人口的利益,为了创造最大的健康收益,那么功利主义原则就理应成为指导他们决策的基本伦理理论".从公共健康伦理的研究开始,学界对其基本原则从不同的层面进行了全面的总结,健康伦理之核心都集中于"公平正义"原则.学者肖巍(2007)从社会和谐的角度,提出"公正与关怀"原则,"公正原则要求在资源有限的情况下,政府和社会以体制和政策为手段关注边缘人群及社会弱势群体利益,从宏观上控制疾病和环境污染对于人口健康的影响".公共健康的社会效用比较广泛,就其受众来看,满足基本的社会性需求和保障健康持续性和稳定性是关键所在,那么就必须在公平与公正的原则下讲究健康伦理.同时,面对当今转型社会与风险社会共存的条件下,建构一种"和谐共融"原则势在必行,其基本要领既要把人与资源环境的关系有力地结合在一起,又要以忽略社会成员阶层划分的形式创造出一种成果共享的局面.
这种局面能从一定程度上消除社会成员之间的心理不平衡,倡导整个社会形成良好公共健康伦理行为.社会公共健康伦理在更大程度上关注的是弱势群体和社会边缘人健康的问题.
李伦(2010)认为,"社会弱势群体的健康问题已经成为我国医疗改革的难题,也是公共健康的难题,当社会弱势群体遭遇疾病的时候,作为政府既不能'撒手不管',也不能'全包全揽',而是政府应当对社会弱势群体受到的不公正对待提供适当的补偿,社会弱势群体要为自己的不幸勇敢地承担责任,自强自立,社会慈善机构、有能力的个人和组织要为社会弱势群体的不幸提供力所能及的帮助".公共健康伦理性问题除了涉及城市里的弱势群体,同时在农村贫困人口中也有明显体现.当今社会不论是我国还是西方一些发达国家都面临着这些严峻的问题,"一方面要消除贫困,另一方面要通过对健康状态存在差异的危险、求医行为、治疗和社会经济后果等多个范畴的干预有效改善贫困人口的健康状态"(刘民权,2010).
公共健康伦理之审视
(一)公平视角
公平是社会健康发展并保持生机的源动力,也是能够保证社会制度或政策得以顺利实施的前提条件.正如约翰·罗尔斯在其《正义论》中认为,"如果一个制度是正义的或公平的,亦即满足了两个正义,那么每当一个人自愿地接受了该制度所给予的好处或利用了它所提供的机会来促进自己的利益时,他就要承担职责来做这个制度的规范所规定的一份工作".公平强调的更是公共利益的平等支出和公共责任的共同承担,通过关注社会弱势群体的公共健康和福祉来改善社会整体的生活质量.社会公平的深刻内涵则要求要改善人口并公平对待弱势群体,创造出一种对公共健康伦理更好的认识和理解,在此基础上逐步提高国民的公共健康道德素质.一旦公平对社会成员形成一种习惯性的定势思考,那么大部分的社会秩序会得到保障,至少不会差于大灾难时期或者动乱期的状态.
当前社会时刻会经历类型不同、危害程度不同的灾难,引起这些灾难的因素有主客观方面,包括国内和国际因素等.因此,在风险社会时期,如何处理好社会公平、社会公共健康以及规范人们对于社会制度和政策的遵守是一项巨大的挑战.根据社会的公平正义原则,"公共健康产生了一系列重要的政治使命,例如,改善公共健康体制、减少经济社会的不平等表达健康的决定因素、在健康突发事件中关注最弱势群体的需要".实证调查的严谨性在公共健康领域扮演着重要的角色,逢风险危机时期,公共资源都会不同程度地受到损害,譬如公共卫生系统、疾病预防控制中心等,或许公共危机发生以后,其次生或衍生危机导致的疾病传播同样会引起社会成员之间待遇的不公平.灾难是暂时性的公共危机,而疾病一旦失去控制则会影响公众的健康,打破社会公共秩序.一些慈善机构履行职责不到位,政府或第三方对影响公共健康的因素处理不当等都是对公民个人权利未得到保障和公平对待的体现.公平作为一种可供选择的理性工具对于公共健康和社会伦理价值观同等重要.
(二)利益视角
社会是一种个体之间以及个体与集体之间对于相互合作的利益形式而出现,具体表现为利益的一致性(利益的平衡状态),同时也具有一种利益的冲突性(即利益的非平衡状态).现实生活中有社会合作现象,那么必然会产生利益的一致性.一方面它使得所有的社会成员生活在一种比他们通过自己的努力获得更好的生活;另一方面,由于这些人对由他们协力产生的较大利益如何分配并不是无动于衷的,他们为了追求自己的目的,每个人喜欢选择较大的份额而非较小的份额.利益在道德的发展中时进时退,集中体现在利益在公共健康伦理范畴内的调节机制方面.当今我国政府面临的最大困境和西方国家大致相同,一方面表现为公众健康与福祉之间的冲突,另一方面则是个人利益和集体利益在经济利益方面的非均衡;个人与集体之间的利益非均衡逐渐会让更多更优质的资源不再循环使用,弱势群体成员很难满足自身的需求,尤其是在公共物品方面.
公共健康伦理的遵守和规范需要合理平衡各个利益主体,把最基本和最亟需的道德伦理以一定的原则和方式表现出来.
当然,程序化了的东西有时候比松散的结构更容易被大众接受,同时公共健康伦理的心理标线也有一定的提升.在多方面的利益性来看,权利协调原则是一种可选择性的工具之一,"在存在利益冲突的个体之间通过利益衡量作出取舍,只存在协调,而不存在绝对的牺牲.即个体之间的利益不能为了一方的一个利益而绝对地牺牲或者放弃另外一方的另一个利益.事实上,相互冲突的利益可以同时存在,相互协调,也就是两者各退让一步以求得各自的生存空间,使得两种利益都能得到一定程度的实现"(李金玉,2010).当处于风险社会时期,传染疾病的预防和控制与公共卫生系统工作人员的权利产生了一定联系,能否很好地保持原有的健康状况或者说医务人员是否愿意为了自己而舍弃拯救整个社会其他成员,这必然与这些主体行为的短期利益和终身利益密切相关.从理论的角度分析,公共卫生系统工作人员有权利也有义务去维持和提高社会公共健康环境;需要承担起树立一种良好的社会公德意识;需要把伦理道德置于利益之上的位置,这样才能有效地完善公共环境,抚慰灾难时期的利益受损群体.
(三)社会阶层视角
按照现有的发展状况,我国社会阶层划分的客观存在和主观建构之间存在差异,主要原因可归结为各社会阶层之间的政治资源、经济资源、文化资源、权威等级等不尽相同.当然西方学者对于社会阶层划分也不同,"社会阶级或阶层区分通常是以一些客观的社会经济指标来加以确定,马克思是以占有生产资料来划分阶级;当代新马克思主义阶级理论代表人物埃里克·奥林·赖特是以是否占有经济资产、组织资产和文化资产来划分阶级"(李春玲,2004).不论是采取何种划分标准,社会阶层划分体现出来的是各社会成员在身份上的差异,是对于政治体制的改革、市场经济转变、区域性的贫富差距的非完全赞同.
从心理学和经济学的角度来讲,社会阶层会直接影响弱势群体和社会边缘人群的文化心理认识与对和谐社会的认同.那么,公共健康伦理通常来讲就是寻求一种社会的普遍认同感,把公众的健康视为一种内心认可或有价值的道德伦理,而阶层的现实存在很难达成一种健康文化认同感.同样面对风险社会,权力资源的拥有会使得那些社会阶层划分较高者获得更多的便利资源,这样极易产生公众利益和公共健康之间的不平衡.
公共健康伦理发展的理性选择
社会阶层的划分最早可以追溯到我国传统农业社会,那时社会阶层结构比较简单;计划经济体制时期我国对社会阶层结构重新进行了划分,即:工人阶级、农民阶级和知识分子阶层;社会主义市场经济体制时期阶级或阶层划分有了直接的转变,把社会单元划分为10个层级(从高至底),即:国家与社会管理者阶层;经理人员阶层;私营企业主阶层;专业技术人员阶层;办事人员阶层;个体工商户阶层;商业、服务业员工阶层;产业工人阶层;农业劳动者阶层;城乡无业、失业、半失业人员阶层(陆学艺,2002).根据当前我国这10大阶层,尽管社会结构的中下层在逐渐减小,中间层在逐渐壮大,掌握或运作经济资源的阶层正在兴起或壮大,但是各个阶层的社会态度和追求还存在一定差异.获得利益的阶层与相对利益受损阶层对政策、文化、制度等满意度不是很乐观.因为有阶层差异,在改革所带来的各种利益中各个阶层获益不均衡现象也会导致收入差距,进而引发贫富差距现象.
阶级或阶层是最主要的社会行动,是引发社会冲突和矛盾的根源,这种根源与社会成员的自我阶层认同意识和阶层客观有紧密联系.社会阶层划分过程中,"那些利益格局变动中利益受损的群体,那些一直身处社会底层的群体,那些对社会发展问题有敏锐判断力的群体,那些预期社会声望得不到提高的群体,他们对于贫富差距的现状和未来影响都有着切肤之痛"(王培刚,2008).处于社会底层的社会阶层因为个人的绝对收入而对社会制度有一定的影响,即产生了一种"阶层意识".当今,社会公认的弱势群体和社会边缘人群社会阶层划分中的最底层,其不仅身心弱势、经济资源与社会权力资源缺乏,更是在社会地位、声望和关系中处于弱势地位.
公共健康伦理的完整意义体现在社会资源和社会成员的基本需求公平正义之上,同时体现在社会所有成员的自我身份认同感方面.学者已经提出了不少公共健康伦理的原则,结合当前实际,若将"和谐共融"原则也纳入进来,则可以更好地体现时代精神和社会主旋律.该原则基本包含维持公共健康伦理的互动性和可持续性,把人与人、人与资源环境能够结合起来.当然,充分考虑到弱势群体和社会边缘人群的阶层利益,以何种标准来划分阶层?一个社会中孰轻孰重?这必然会引起社会不稳定因素和利益冲突,因此,"和谐共融"这一原则的提出需要尝试的就是取消社会阶层划分,逐渐淡化社会阶层意识,让每一位社会成员从心理上加强自我身份认同感,从自我价值观方面树立人人公平意识,这样才能营造公平的社会秩序,不约而同地重视公共健康伦理的存在及重要性.
结论
现代社会已经进入风险高、危机频发的时期,随着国内外各种不稳定性因素的增加,大量社会风险和公共危机随时都有可能发生,不仅对国家造成灾难,同时也给公共健康带来损失,因此,风险社会的加剧使得公共健康成为时代重要议题,而公共健康伦理是公共健康领域最核心的发展方向.公共健康伦理从宏观层面和微观层面都涉及了全社会成员的共同利益,赋予公众共同的责任和使命,体现出一个社会的和谐度.健康伦理作为一种上层建筑,需要与当下的经济基础匹配发展才能体现出"和谐共融"的原则.从长远来看,公共健康伦理要紧密结合实践,在强调公众权利与义务的同时,更要承载起一种社会的公平与正义.在稳定的社会里,要建构合理的发展模式,规范公共伦理框架,加强政府职能.在当今风险社会中,要顾及到各社会群体的利益平衡,切实从实际出发解决问题,继而讲求公共健康伦理.
参考文献:
1.[美]罗尔斯.作为公平的正义:正义新论[M].上海三联书店,2002
2 . [ 德] 乌尔里希·贝克. 风险社会[M].何博闻译.上海译林出版社,2004
3.史军.权利与善:公共健康地伦理研究[M].中国社会科学出版社,2010
4.郑玉梅.作为平等的人受到对待的权利[M].法律出版社,2010
5 . 徐宗良. 生命伦理学: 理论与实践探索[M].上海人民教育出版社,2002
6.史军,赵海燕.公平与健康:罗尔斯正义原则的健康伦理意蕴[J].自然辩证法研 究,2010,9
7.李春玲.社会阶层的身份认同[J].江苏社会科学,2004,6
8 . 周长明.论弱势群体与和谐社会构建[J].西南民族大学学报(人文社科版),2005,9
9.Rogers WA. Feminism and publichealthethics.JMedEthics2008;32:351-54
