慢性心力衰竭 （CHF）是由于长期心脏疾病导致的心室功能障碍而发生的循环功能衰竭，也是老年冠心病的晚期表现[1].近年来，随着我国心脏介入技术的日益成熟，老年心肌梗死患者存活率明显升高，冠 心 病 成 为 老 年 人 群CHF发 生 的 主 要 原因[2].CHF临床治疗主要目标是改善心功能、缓解临床症状。近年来，运动康复作为冠心病患者的心脏综合康复计划的核心内容逐渐受到心内科医师的重视，美国心脏协会甚至将运动康复作为CHF患者稳定期常规治疗方法。为探讨运动康复训练对老年冠心病CHF患者的影响，本研究从2012年1月起将运动康复训练应用于老年冠心病CHF稳定期患者的治疗，并与传统药物治疗进行比较，疗效显着，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月至2014年1月我院心内科收治的老年冠心病CHF患者82例作为研究对象，所有患者均经冠状动脉造影确诊为冠心病，并符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]中推荐的CHF的诊断标准，按照数字随机表法分为两组，每组41例，运动康复组男24例，女17例，年龄61~78（69.4±7.6）岁，纽约心脏病学会 （NYHA）心功能分级Ⅱ级29例，Ⅲ级12例；常规治疗组男27例，女14例，年龄61~79（70.2±6.9）岁，NY-HA分级Ⅱ级27例，Ⅲ级14例，两组患者一般资料差异无统计学意义 （P>0.05）。纳入标准：①符合冠心病及CHF的诊断标准；②年龄60~80岁；③CHF病情稳定，正规抗心衰治疗可缓解。排除标准：①1肾功能严重损害；②安装过起搏器或曾经进行心肺复苏和电除颤治疗；③脑血管疾病后遗症；④神经精神系统疾病未有效控制；⑤慢性阻塞性肺疾病，肺动脉高压；⑥恶性肿瘤及周围神经病变。所有患者对本研究均知情同意并签署协议书。
1.2方法
两组均给予CHF常规治疗，包括健康教育、限制钠盐摄入、戒除烟酒、规律起居，同时进行心理护理，使其保持乐观的心理，解除精神压力。根据患者病情酌情给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂及洋地黄制剂等。常规治疗组不限制日常活动，嘱其注意休息。
运动康复组在常规治疗的基础上，还接受运动康复训练，训练前进行6min步行试验 （6MWT）,并根据试验结果制定合理的运动处方，第1周以预计6MWT距离的10%~20%作为基础运动量，在公园或人少的公路人行道上步行，具体运动量以不超过休息时心率5~10次/min为宜，注意监测血压和心电图有无波动，每次训练后感觉精力正常说明运动量适度。第2周开始根据体力情况逐渐将运动量增加到3000~5000步，持续时间不少于40min,11次，每周不少于4次，每次训练开始时进行5~10min的热身运动，包括慢走、伸展关节运动等，使身体逐渐适应运动负荷，锻炼是以步行为主；然后根据体力情况决定步行的速度，期间可分段休息；结束前5min以慢走为主，使身体代谢逐步恢复正常，共训练12周；在训练过程中要有人陪同，并备有急救药品，如发生心悸、胸闷等情况时要及时停止训练。
1.3观察指标
治疗前后对两组患者进行心脏彩色多普勒超声检查， 比 较 每 搏 输 出 量 （SV）、 左 室 射 血 分 数（LVEF）变化情况，治疗后对两组再次测定6MWT和评定NYHA心功能分级，比较两组患者上述指标的变化。训练结束后对两组继续随访12个月，比较两组因CHF再次住院率和心源性死亡率。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0版本软件分析两组统计数据，计量资料以均数±标准差 （x珚±s）表示，符合正态分布的计量资料比较采用t检验，计数资料以例数表示，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组治疗前后心功能比较
治疗前两组患者SV、LVEF、6MWT及NY-HA分级差异无显着性 （P>0.05），治疗后两组SV、LVEF、6MWD较治疗前显着增加 （P均<0.01），且运动康复组显着高于常规治疗组 （P均<0.01），两组NYHA分级均较治疗前显着降低 （P均<0.01），运动康复组显着低于常规治疗组 （P<0.01）。见表1.【1】
2.2两组预后情况
训练结束后对两组患者随访12个月，运动康复组因CHF再次住院率显着低于常规治疗组 （P=0.046），而心源性死亡率虽低于常规治疗组，但无显着差异 （P>0.05），见表2.【2】
3 讨论
CHF是老年冠心病患者发展的终末阶段；患者疲劳、呼吸困难等症状频发，运动耐受力明显降低，生活质量显着降低，约40%的患者于确诊后1年内死亡[4],临床治疗的主要目的是改善心功能，提高生活质量，延长存活时间。多年来，心血管内科医师在CHF的治疗中为了保护患者的心功能，避免心肌缺血的进一步加重，往往限制患者的体力活动，运动康复训练被认为是CHF患者的禁区；虽然卧床休息暂时降低了心脏负荷，保护了患者的心功能，但长期卧床会增加血液黏稠度及血栓发生的危险，同时也会导致患者运动耐力的下降，严重影响患者生活质量[5].近年来随着现代心血管康复理念的发展，心血管内科学者们逐渐认识到多数CHF患者采用适宜的运动康复训练，可提高心功能和运动耐量[1],从而改善患者生活质量、延长生存时间。英国内科医师Abete等[6]早在19世纪初首先提出运动康复训练对心脏具有保护作用这一观点，随后国内有大量文献研究认为对CHF患者进行规律的康复训 练 可 降 低 心 源 性 死 亡 率 及 因 心 衰 再 次 住 院率[5,7-8].美国心脏病学会/美国心脏病协会 （ACC/AHA）公布的 《成人慢性心力衰竭诊治指南》[9]认为：无严重心律失常和运动禁忌证的NYHAⅡ~Ⅲ级CHF患者均应接受运动康复训练，无论高强度和低强度的训练均可使CHF患者受益。
本研究对两组CHF患者治疗前后的心功能各项指标进行了对比，发现两组治疗后SV、LVEF、6MWT距离显着改善，NYHA分级显着降低，而运动康复组上述指标改善情况均显着优于常规治疗组 （P均<0.01），表明本研究采用的运动康复训练明显改善了老年冠心病CHF患者的心功能和运动耐力，与邓锦清等[5],李明娥等[10]研究结果一致。
老年冠心病CHF患者长期进行规律的运动康复训练有利于冠状动脉侧支循环形成，从而增加心肌毛细血管密度，改善心肌的血液供应，增强舒缩功能，同时降低心室收缩末期充盈压，起到拮抗心室重构的作用。运动康复训练还可逆转CHF患者骨骼肌和血管舒缩异常，增加骨骼肌血流量，提高患者的运动功能和耐受性，并可降低交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，从而使外周血管张力降低，心脏后负荷减轻，心功能得以改善11-12].国外也有学者研究表明运动康复训练可增加CHF患者骨骼肌细胞内线粒体的大小和密度，提高骨骼肌的氧化能力[13].
6MWT是评价CHF患者运动耐量及临床疗效的常用指标[14,15],本研究以患者6MWT距离为基础运动量，制定个体化运动处方，循序渐进，并逐步达到合理的运动量，增加了治疗的依从性，同时训练过程有医务人员指导，并有家属全程陪同，进一步保障了患者的安全。本研究对两组患者还进行了至少12个月随访，发现运动康复组因心力衰竭再次住院率及心源性死亡率均低于常规治疗组，其中再次住院率比较有显着差异 （P<0.05），心源性死亡率差异无显着性，可能与本研究样本数较少有关。
表明老年冠心病CHF患者采用运动康复训练其预后优于单纯药物治疗。
综上所述，运动康复训练可改善老年冠心病CHF患者的心脏功能，提高运动耐力，改善预后，有临床推广应用价值，但对死亡率的影响尚需增加样本数进一步观察。
参考文献：
[1]于法忠.康复锻炼对慢性心力衰竭患者心功能和运动耐量的影响探讨 [J].河北医学，2014,20（6）:943-946.
[2]姜红梅，陈文强.老年冠心病心衰患者运动康复治疗中心理干预的临床意义 [J].山东大学学报：医学版，2014,52（4）:85-88,92.
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 [J].中华心血管病杂志，2007,35（12）:1076-1095.
[4]丁旭，林海龙，李雅洁，等.老年慢性心力衰竭患者临床特点分析 [J].中 国 循 证 心 血 管 医 学 杂 志，2014,6（2）:215-217.
[5]邓锦清，刘泽，郭振辉，等.康复训练对老年冠心病慢性心力衰竭患者心功能及预后 的影 响 [J].广 西 医 学，2014,36（8）：1093-1095.
