中医学认为，肾为先天之本、生命之根，肾之盛衰与衰老密切相关。笔者在治疗诸多老年病过程中发现，许多老年病患者有畏寒肢冷、神疲乏力、气喘气短、耳鸣耳聋、视物昏花、发落齿摇、记忆减退、反应缓慢、腰酸膝软、腰腿冷痛、肢体震颤、失眠多梦、性欲淡漠、勃起障碍、尿频、尿急、小便失禁、大便失常、孔窍干涩、色斑增多等肾虚表现和头痛、眩晕、震颤、痴呆、胸痛、咳喘、腰痛、骨痹、水肿、腹胀、淋证、尿闭等肾实表现。笔者根据长期以来对老年病辨治的经验体会，认为从肾论治老年病有着广泛的临床意义。因此，本文从肾虚与肾实两个方面介绍从肾论治老年病的经验，以飨同道。
老年病主要病证
1.常见的老年病老年病又称老年性疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且具有自身特点的疾病，通常包括以下两个方面。
1.1老年人特有的疾病如老年性痴呆、老年性精神病、老年性耳聋、脑动脉硬化症、脑卒中等。
1.2老年人常见的疾病如老年性慢性支气管炎、老年性肺气肿、老年性肺源性心脏病、老年性贫血、老年性白内障、老年性骨质疏松症、退行性骨关节病、老年性皮肤瘙痒症、高脂血症、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、风湿病、震颤麻痹、前列腺增生症、阴茎勃起功能障碍等。
2.老年病常见的肾虚表现畏寒肢冷、神疲乏力、气喘气短、耳鸣耳聋、视物昏花、发落齿摇、记忆减退、反应缓慢、腰酸膝软、腰腿冷痛、肢体震颤、失眠多梦、性欲淡漠、勃起障碍、尿频尿急、小便失禁、大便失常、孔窍干涩、色斑增多，或者两颧潮红、五心烦热等。
3.老年病常见的肾实表现自宋代钱乙《小儿药证直诀·五脏所主》提出"肾主虚，无实也"之后，医界盛行"肾无实，不可泄"之论。其实，早在《黄帝内经》就论述了肾实证，如《灵枢·本神》说："肾气虚则厥，实则胀".《素问·脏气法时论》说："肾病者，腹大胫肿，喘咳身重".这些肾实证，均由邪气犯肾所致。
笔者认为，肾有实证，但临床上很少单纯的肾实证，多为虚实夹杂证，且由肾虚生邪（或感邪）所致，或由实邪伤肾所致。老年病常见的肾实表现有：头痛、眩晕、震颤、痴呆、胸痛、咳喘、腰痛、骨痹、水肿、腹胀、淋证、癃闭等。
老年病形成机制
1.虚证（单纯肾虚）
1.1肾虚在先，他虚在后《素问·上古天真论》说："丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极".《素问·阴阳应象大论》说："年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，涕泣俱出矣".这些经文说明年老肾虚是一种自然现象，也是一种自然规律。肾虚的进一步发展，就会引起其他脏腑一系列的病证，故明代张介宾说："命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发"（《景岳全书·传忠录下》）[1]58;"水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证叠生"（《类经附翼·真阴论》）[2].
1.2他虚在先，肾虚在后明代张介宾《类经附翼·真阴论》说："命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之则君主以明，肺赖之则治节以行，脾胃赖之济仓廪之富，肝胆赖之资谋虑之本，膀胱赖之则三焦气化，大小肠赖之则传导自分"[2].五脏阴阳以肾阴肾阳为本，五脏久病，气血阴阳亏虚，必然累及其本，导致肾之阴阳亏虚，故张介宾又说："五脏之伤，穷必及肾"（《景岳全书·杂证谟》）[1]286.
2.实证（虚实夹杂）
2.1肾虚在先，实邪在后肾气是防御外邪的原生力量。《灵枢·营卫生会》说"卫出于下焦",说明卫气根于肾气，肾虚则卫气亦虚，卫气不足则易致外邪入侵，外邪入侵人体之后，就可在肾虚的基础上造成实证，从而形成以肾虚为基础的虚实夹杂证。肾虚的进一步发展还可引起瘀血、湿浊、痰浊、结石等。如肾气亏虚，推动无力，气血运行障碍，就会导致气滞、血瘀证；水液代谢障碍，就会导致水湿、痰浊证，亦可形成以肾虚为基础的虚实夹杂证。
2.2实邪在先，肾虚在后肾为先天之本，阴阳之根，水火之宅，无论外感还是内伤因素所造成的各种实证，只要是实邪不祛，日久就会伤肾，故有"久病及肾"之说，最终均会造成以肾实为基础的虚实夹杂证[3].
老年病辨证论治
1.肾虚证
1.1畏寒肢冷特点是其冷深至骨髓，伴见手足冰冷；常见于甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、内分泌失调、低体温综合征等疾病。肾阳为一身阳气之根本。肾阳亏虚，阴寒内盛，形体失煦，则致畏寒肢冷。故明代张介宾《景岳全书·杂证谟》说："其证则未冷先寒，或手足清厥，或身为寒栗……是皆阳虚生寒也"[1]363.治宜温补肾阳，方用右归丸、四逆汤等；药用附子、肉桂、干姜、仙茅、淫羊藿、巴戟天等。
1.2神疲乏力特点是常打哈欠、时时欲睡、劳心之后疲乏加重；常见于老年性贫血、甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肝病、糖尿病等疾病。肾气（又名真气）是生命活动的原动力。明代盛寅《医经秘旨·卷下》说："真气，即生气也，人生动作不衰，皆赖此阳气"[4].肾气亏虚，动力乏源，形神失充，则致神疲乏力。治宜补益肾气、温补肾阳，方用参附汤等；药用人参、附子、黄芪、黄精、鹿角胶等。
1.3记忆减退特点是往事有时可忆、近事常常忘却；常见于老年性贫血、脑动脉硬化症、脑萎缩等疾病。清代林佩琴《类证治裁·健忘》说："脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也"[5].《素问·宣明五气篇》说："肾藏志",《灵枢·本神》说："志伤则喜忘其前言".肾气亏虚，髓海空虚，脑髓失充，则致记忆减退。治宜补肾填精，方用龟鹿二仙胶等；药用熟地黄、制首乌、黄精、鹿角胶、石菖蒲、远志等。
1.4腰酸膝软特点是腰部有空虚感、或者酸楚不适，休息也难减轻；常见于骨质疏松症、腰椎病、风湿病、退行性骨关节病、慢性肾衰竭等疾病。肾主骨，腰为肾之府，肾气亏虚，肾府失养，骨髓失充，则致腰酸膝软。治宜补益肾气、温补肾阳，方用参杞杜仲丸等；药用人参、附子、熟地黄、鹿角胶、杜仲、桑寄生等。
1.5性欲减退，勃起障碍特点是性反应迟缓、性兴趣冷淡；常见于甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、高血压病、围绝经期综合征、中老年男性雄激素部分缺乏综合征、动脉粥样硬化、脑萎缩、垂体微腺瘤、慢性肾衰竭、慢性心力衰竭、慢性肺源性心脏病、慢性肝病、前列腺增生症等疾病。《素问·灵兰秘典论》说："肾者，作强之官，伎巧出焉".肾气亏虚，鼓阳无力，作强不能，则致性欲淡漠、勃起障碍。治宜补益肾气、温补肾阳，方用赞育丹等；药用人参、黄芪、附子、淫羊藿、仙茅、熟地黄、黄精、鹿角胶等。
1.6耳鸣耳聋特点是鸣声低微，听力渐减，病程漫长，经久不愈；常见于老年性耳聋、脑动脉硬化症、脑萎缩、高血压病、糖尿病等疾病。《素问·阴阳应象大论》说："肾……在窍为耳".《灵枢·海论》说："脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣".肾气亏虚，无以上荣于耳，耳失所养，则致耳鸣耳聋。治宜补益肾气、滋补肾阴，方用耳聋左慈丸、济生苁蓉丸等；药用熟地黄、制首乌、黄精、人参、黄芪、鹿角胶、石菖蒲、磁石等。
1.7视物昏花特点是视物不清，双目干涩，发展缓慢，经久不愈；常见于老年性白内障、黄斑盘状变性、视网膜色素变性、动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等疾病。《灵枢·大惑论》说："五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精".明代赵献可《医贯·眼目论》说："治目者，以肾为主，目虽肝之窍，子母相生，肝肾同一治也"[6].肾精亏虚，无以上荣于目，目失所养，则致视物昏花。治宜补益肾精、滋补肾阴，方用杞菊地黄丸等；药用熟地黄、制首乌、黄精、龟甲、石决明、女贞子、密蒙花等。
1.8两颧潮红特点是伴有身体炸汗、手足心热；常见于围绝经期综合征、高血压病、甲状腺功能亢进症等疾病。两颧属肾，肾阴亏虚，阴虚阳亢，阳亢生热，虚热熏蒸于面，则致两颧潮红。治宜滋补肾阴、清降虚热，方用知柏地黄丸等；药用知母、黄柏、生地黄、丹皮、玄参、天冬、龟甲、鳖甲、地骨皮等。
1.9失眠多梦特点是不易入睡、睡中易醒，常做恶梦、梦境清楚；常见于贫血、神经衰弱、围绝经期综合征、中老年男性雄激素部分缺乏综合征、高血压病、脑动脉硬化症等疾病。
清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·方脉不寐合参》说："壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年人阴气衰弱，则睡轻微而易知"[7].明代龚廷贤《寿世保元·不寐》说："年高人，阳衰不寐"[8].肾阴亏虚则心血失养，肾阳亏虚则心气失充，均致失眠多梦。治宜滋补肾阴、温补肾阳，方用孔圣枕中丹、地黄饮子等；肾阴亏虚常用生地黄、五味子、龟甲、磁石、龙骨、柏子仁等，肾阳亏虚常用人参、羊红膻、灵芝、刺五加、远志等。
1.10小便频数，或小便失禁特点是随饮随尿、饮一溲一，不伴尿痛，亦无尿灼；常见于尿道综合征、膀胱老化症、膀胱过度活动症、腺性膀胱炎、前列腺增生症、糖尿病、慢性肾衰竭等疾病。
《素问·金匮真言论》说："肾……开窍于二阴".明代张介宾《景岳全书·传忠录上》说："肾虚者……或为两便失禁"[1]25.肾气亏虚，气化失职，开合失司，藏泄失常，膀胱失约，则致小便频数，甚至小便失禁。治宜补益肾气、温补肾阳，方用桑螵蛸散、缩泉丸等；药用人参、附子、桑螵蛸、覆盆子、山茱萸、补骨脂、益智仁、鹿角胶等。
1.11大便泄泻，或大便失禁特点是大便完谷不化，甚至泄泻清水，多无便意及腹痛，打喷嚏等即可引起大便失禁；常见于肠易激综合征、慢性溃疡性结肠炎、吸收不良综合征、中风后遗症，以及神经源性大便失禁等疾病。《素问·金匮真言论》说："肾……开窍于二阴".明代张介宾《景岳全书·传忠录上》说："肾虚者……或为两便失禁"[1]25.肾气亏虚，固摄无权，大肠失约，则致大便泄泻，甚至大便失禁。治宜补益肾气、温补肾阳，方用四神丸、真人养脏汤等；药用人参、附子、菟丝子、补骨脂、五味子、芡实、金樱子等。
1.12气喘、气短特点是喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚；常见于慢性支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭等疾病。清代林佩琴《类证治裁·喘证》说："肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和"[5].肾气亏虚，摄纳无权，气浮于上则气喘、气不接续则气短。治宜补益肾气、温补肾阳，方用人参蛤蚧散、黑锡丹等；药用人参、蛤蚧、冬虫夏草、五味子、山茱萸、补骨脂、硫磺、黑锡等。
2.肾实证
2.1气滞血瘀证主要证候有头痛、胸痛、癃闭；常见于高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、前列腺增生症等疾病。
头痛：特点是痛在巅顶后项，痛处固定不移，其痛犹如针刺。督脉内通于肾，上行风府，入络于脑；肾合膀胱，膀胱经从巅入络脑。肾气亏虚，推动无力，气血瘀滞督脉与膀胱经，循经上干于脑，造成气血瘀滞头部而致头痛。治宜温肾行气活血，药用人参、附子、细辛、川芎、延胡索等。
胸痛：特点是痛处固定不移，其痛犹如针刺，常伴手足冰冷。《灵枢·经脉》说："肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心……其支者，从肺出络心，注胸中".肾气亏虚，推动无力，气血瘀滞足少阴肾经，循经上干于心，造成气血瘀滞心胸而致胸痛。治宜温肾行气活血，药用人参、附子、桂枝、五灵脂、蒲黄、延胡索等。癃闭：特点是排尿不畅，或者排尿困难，或者点滴不下，不伴排尿灼痛。《素问·金匮真言论》说："肾……开窍于二阴".肾气亏虚，推动无力，气血瘀滞于足少阴肾经，进而造成气血瘀滞膀胱而致小便不通。治宜温肾行气活血，药用人参、肉桂、牛膝、穿山甲、琥珀、王不留行等。
2.2湿热内蕴证主要证候有尿频、尿痛；特点是常伴尿急尿灼，而且反复发作，缠绵不愈；常见于慢性膀胱炎、腺性膀胱炎、慢性前列腺炎、慢性肾盂肾炎、泌尿系结石等疾病。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》说："诸淋者，由肾虚而膀胱热故也"[9].肾气亏虚，御邪无力，感受湿热，湿热内蕴膀胱，则致尿频、尿痛。治宜补肾清热利湿，药用人参、刺五加、黄柏、金钱草、车前子、牛膝等。
2.3水湿内停证主要证候有水肿、腹胀；特点是腹胀是以脐腹为主、与进食无关；水肿常伴肤色淡白、且手足冰冷；常见于慢性肾病、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭、慢性肝病等疾病。《灵枢·本神》说："肾气虚则厥，实则胀".《素问·脏气法时论》说："肾病者，腹大胫肿。"肾气亏虚，气化无权，导致水湿内停，水停腹部则腹胀、水泛肌肤则水肿。治宜温肾化气行水，药用人参、附子、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、五加皮、牛膝等。
2.4寒湿闭阻证主要证候有骨痹、腰痛、子痛；特点是痛处冰冷，痛而沉重，房劳加重；常见于腰椎病、骨质疏松症、风湿病、退行性骨关节病、慢性肾衰竭、慢性附睾睾丸炎等疾病。肾主骨，腰者肾之府，睾丸有外肾之称。肾阳亏虚，阴寒内盛，寒湿闭阻骨髓、肾府、外肾，少阴经气不通，不通则痛，则致骨痹、腰痛、子痛。治宜温肾散寒祛湿，药用附子、干姜、吴茱萸、杜仲、狗脊、独活、白术、茯苓等。
2.5痰浊壅盛证主要证候有咳嗽、气喘、眩晕、痴呆；常见于慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭、内耳眩晕症、颈椎病、老年痴呆等疾病。
咳嗽、气喘：特点是痰多味咸、动则气喘。《灵枢·经脉》说："肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中".《素问·脏气法时论》说："肾病者……喘咳身重".肾气亏虚，气化失职，水湿内停，酿生痰浊，痰浊循经阻肺，肺失宣降，肺气上逆，则致咳嗽、气喘。治宜温肾化痰平喘，药用附子、干姜、细辛、半夏、杏仁、紫苏子等。
眩晕、痴呆：特点是头重昏蒙，不伴吐涎。督脉内通于肾，上行风府，入络于脑；肾合膀胱，膀胱经从巅入络脑。肾气亏虚，气化失职，水湿内停，酿生痰浊，痰浊循经上干于脑，蒙蔽清窍，从而产生眩晕、痴呆。治宜温肾化痰祛湿，药用附子、肉桂、茯苓、半夏、白术、天麻、远志、石菖蒲、牛膝等。
此外，老年病的肾虚证候还有脑鸣、多寐、脱发、齿摇、多唾、心悸、纳呆、腹泻、遗尿、肉痿、消瘦、闭经等；老年病的肾实证候还有牙痛、乳癖、腹痛、便秘、结石、肥胖、闭经等，这里就不一一介绍。
参考文献：
[1]明·张介宾。景岳全书。上海：上海科学技术出版社，1959
[2]明·张介宾。类经附翼。北京：人民卫生出版社，1965:446
[3]周安方。肾藏象理论及其临床应用。天津中医药大学学报，2014,33（1）：1
[4]明·盛寅。医经秘旨。南京：江苏科学技术出版社，1984:30
[5]清·林佩琴。类证治裁。北京：中国中医药出版社，1997:259,117
[6]明·赵献可。医贯。北京：学苑出版社，1996:98[7]清·冯兆张。冯氏锦囊秘录。北京：中国中医药出版社，1996:363
[8]明·龚廷贤。寿世保元。北京：中国中医药出版社，1993:286
[9]隋·巢元方。诸病源候论。沈阳：辽宁科学技术出版社，1997:76
