老年肺部感染是由多种病原体引起的老年人肺实质的炎症,其中以细菌感染较多,是老年人常见疾病,为老年人死亡的主要原因之一.常以心动过速、呼吸急促为主要表现,且可为早期症状,畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛等主症可不明显,属中医学咳嗽、喘证、肺痈、风温肺热病等范畴.西医治疗以抗生素为主,中医主张辨证施治.兹将老年肺部感染的中西医发病机制及治疗进展综述如下.
1 发病机制
1. 1 西医发病机制 免疫功能衰退是老年肺部感染和病死率增高的主要原因之一.老年人免疫功能下降,是由于其免疫细胞增殖能力下降及凋亡细胞数量上升而导致的免疫细胞数量减少及其功能减低造成的.其中最为关键的是 T 淋巴细胞减少及其亚群比例失调,使得 T 细胞在对外来抗原进行识别,进而产生免疫应答及对免疫系统调节的整个过程出现障碍,机体抗感染能力下降,导致老年人更容易发生感染,感染后病情较重且治疗困难[1].此外,整合素的高表达也参与了老年肺部感染的病理过程[1].老年人免疫功能衰退,T 淋巴细胞在全身免疫应答中的作用减退,类似的免疫改变亦可发生于老年人肺脏内,而致肺内不能产生足够的特异性抗体.肺泡内衰老的 T 淋巴细胞虽能识别侵入的细菌,但对这些抗原刺激所产生的淋巴细胞活力和增殖能力却大为削弱.
老年人虽巨噬细胞功能正常,但开始衰老的 T 淋巴细胞补充不足,细胞因子分泌减少,影响吸引中性粒细胞在炎症部位聚集,所以肺炎的局部反应常较轻.同时,由于体液免疫水平降低,对致病菌的防御功能大为减弱,细菌可在肺内生长繁殖,且菌群移位而并发多脏器功能障碍[1].阿力古丽·阿不都外里等[2]认为,60 岁以上者,机体免疫功能降低,抗感染能力差,同时由于原发呼吸道慢性疾病反复迁延,造成气道黏膜-纤毛系统功能受损,纤毛清除能力明显降低,从而促使病原菌大量的积存繁殖,造成肺部感染.
多种细菌引起的肺部感染可导致老年人多脏器的功能障碍,杨长春等[3 -4]研究发现,老年肺部感染患者脂蛋白( a) 明显升高,说明作为急性时相反应蛋白,脂蛋白( a) 参与老年肺部感染的病理生理过程,同时也参与了导致患者多器官功能不全病理过程,其水平升高可能是导致多器官功能不全的机制之一.李新光[5]认为,老年人全身抵抗力降低,即免疫功能低下,支气管表面上的黏液纤毛活动降低,清除外来异物或细菌、病毒等能力下降,支气管黏膜和腺体逐渐萎缩,抗体分泌减少,有利于病原体的进入和繁殖,细菌、病毒等一旦进入下呼吸道( 喉以下) ,很容易快速增长繁殖.此外,随着年龄增大,咳嗽反射减低,亦是老年人肺部感染的病机.
1. 2 中医病机 赵新乡[6]认为,肺部感染的发生和发展与外邪侵袭和肺、脾、肾三脏虚弱有直接关系.人到老年以后,由于肺、脾、肾三脏之气不足,抵抗能力降低,稍遇风寒,就容易导致肺部感染.史利卿等[7]认为,老年肺部感染虽因外感之邪犯肺致病,标实为主,但因其特殊的病理生理基础,较之年轻患者,内伤因素更显重要.老年人正气虚弱,腠理疏松,卫外不固,机体防御及调节能力低下,易感外邪,饮食起居稍有不慎,就可发病.另外原内伤基础可使外感之邪发生"从化",如中焦湿热兼证是在脏腑功能下降、肺脾肾亏虚的基础上,复因外邪诱发,湿热邪气郁阻中焦,脾胃运化失常,气机升降不利而产生.罗月中[8]认为老年肺部感染者,大多年纪较大,病程较长,体质较差,病久不愈,损伤肺、脾,肺虚脾弱,痰浊内生,阻塞气道,肺失肃降,表现为痰多咳喘上逆实证,其根本在于脾、肾两虚.孙静[9]认为,老年肺部感染之病机应是正气不足,感受外邪而致病.老年人素体正气亏虚,更易于感邪,发病过程中,邪正交争,邪入里化热成痰成瘀,耗伤肺肾之阴,病情迁延,伤阴耗气,正气更虚,抗邪无力,郁久化热,热邪不尽,更伤气阴,产生恶性循环.
2 临床治疗
2. 1 西医治疗 早期正确的抗生素治疗能降低老年肺部感染的死亡率.未获病原体及药敏结果前,可根据院内、外细菌感染规律,经验性选用具有强力杀菌作用的抗生素控制感染,主张联合用药,同时给予营养支持.重症老年肺部感染引起低氧血症时,要纠正低氧,补充血容量,纠正水电解质紊乱.除运用抗生素外,王丹等[10]运用氧气雾化间歇吸入法治疗老年肺部感染 40 例.方法: 采用简易喷雾器,将 0. 9% 氯化钠注射液、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵混合.患者采取坐位或半卧位,嘱其深吸气和慢呼气交替循环进行雾化吸入.并与常规抗生素治疗 40 例对照.结果: 治疗组有效排痰时间、痰鸣音消失时间及感染控制时间均较对照组短( P < 0. 05) .黄荣道等[11]应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗老年肺部感染重症 34例.方法: 将纤维支气管镜嵌入有病变的段支气管口,用 2% 盐酸利多卡因2 mL 局部麻醉,注入 37 ℃ 0. 9% 氯化钠注射液30 ~40 mL,吸引回收,反复2~ 3 次,吸引完毕注入 0. 9% 氯化钠注射液 10 mL 加阿米卡星 0. 2 g.结果:总有效率 88. 24%.该方法能提高气道黏膜局部的抗生素浓度,达到直接杀菌消炎的效果,特别是有痰栓的形成造成气道堵塞时,经纤维支气管镜吸引 灌 洗 后 效 果 十 分 明 显[12].段玲[13]在常规抗感染、止咳、祛痰、吸氧等治疗基础上加盐酸氨溴索注射液治疗老年肺部感染 120 例,并与常规治疗 100 例对照.结果: 治疗组在临床症状消退、体征改善及肺部感染灶消退时间方面均优于对照组( P <0. 05) ,且能缩短患者住院及抗生素使用时间( P <0. 05) .简荣汉等[14]对 30 例老年肺部感染患者采用经口营养支持疗法.方法: 所有患者除予吸氧、祛痰、抗感染等综合治疗,均采用口服营养支持治疗.调制肠内营养粉剂( 安素,雅培制药公司) ,能量分布是蛋白质14. 0% 、脂肪 31. 5% 、碳水化合物 54.5% .患者除一日三餐正常进食外,分别于每日 15: 00 及 20: 00 时进食肠内营养粉剂 250 mL,持续 2 周.结果: 治疗后患者血清白蛋白较治疗前升高( P <0. 05) ,表明患者营养状况得到改善.刘付聪等[15]应用经口入气管内吸痰法治疗老年肺部感染 9 例.方法：术者左手持麻醉喉镜进入咽喉部,窥及会厌后,暴露声门,右手将吸痰管插入主气管内,打开负压,右手不停旋转吸痰管,尽量将痰液吸干净.拔吸痰管时,一边旋转吸痰管,一边将吸痰管向外拔.当吸痰管退到会厌部时,可稍停留片刻,将咽部痰液也吸干净.完成一次吸痰后,让患者休息 5 ~10 min.再次听诊,如痰液仍多,可再次操作.结果: 吸痰后患者发绀、气促症状即时缓解,血氧饱和度升至正常.且该方法比支气管纤维镜吸痰法操作简单,同时降低了患者二次气管插管率及感染率.
2. 2 中医治疗
2. 2. 1 辨证论治 王轶宇[16]指出,中医药强调调整机体的阴阳平衡、辨证施治个体化治疗和中药多环节多靶点整体调节,且对感染性疾病有深刻的认识,已形成一套较为完善的诊疗体系,其精髓就在于将疾病看作一个连续的动态过程,根据患者的临床表现辨证论治才能取得良好的治疗效果.
赵新乡[6]认为,对于老年肺部感染,肺气虚弱者,治宜补益肺气,可用保元汤治疗; 肺阴虚者,治宜滋养肺阴,可用百合固金汤加减治疗; 脾气虚弱者,治宜益气健脾,可用香砂六君子汤或参苓白术散加减治疗; 肾不纳气者,治宜补肾纳气,可用人参胡桃汤或人参蛤蚧散加减治疗; 肾虚水泛者,治宜温阳利水,可用真武汤加减治疗; 肺脾气虚者,治宜健脾益气,补土生金,可用四君子汤或六君子汤加减治疗; 肺肾两虚者,治宜肺肾双补,可用四君子汤合金水六君子煎加减治疗.王淑梅[17]辨证治疗老年肺部感染 76 例.痰浊阻肺( 21 例) ,治宜化痰降气,健脾益气,方用二陈汤合三子养亲汤加减; 痰热蕴肺( 23 例) ,治宜清肺化痰,降气平喘,活血化瘀,方用桑白皮汤加味; 水气凌心( 8 例) ,治宜温肾健脾,化饮利水,方用苓桂术甘汤加减; 肺肾气虚( 12 例) ,治宜补肾纳气,止咳平喘,方用肾气丸合补肺汤加减; 肺肾阴虚( 9例) ,治宜滋阴补肾,养阴平喘,方用百合固金汤合七味都气汤加减.结果:总有效率 96%.罗月中[8]采用健脾化痰、固肾益肺法治疗肺肾阴虚型老年肺部感染 52 例,方用二陈汤加味,药物组成: 陈皮 12 g,法半夏 12 g,苍术10 g,茯苓 30 g,广木香( 后下) 8 g,紫菀 12 g,款冬花 12 g,杏仁 12 g,白术15 g.结果: 总有效率 90% .孙静[9]
采用补益肺肾、止咳化痰法治疗肺肾阴虚型老年肺部感染 30 例.药物组成: 太子参 15 g,熟地黄 15 g,玄参10 g,五味子 15 g,百部 10 g,桑白皮10 g,陈皮 12 g,桔梗 10 g,紫苏叶15 g,荆芥10 g,白茅根30 g.并与西医常规治疗 30 例对照观察.结果: 治疗组在症状、血氧分压及血二氧化碳分压改善等方面均优于对照组( P <0. 05) .
2. 2. 2 经方治疗 王端权[18]采用大青龙汤治疗慢性支气管炎合并老年肺部感染 34 例.药物组成: 麻黄 9 g,桂枝 9 g,杏仁10 g,甘草9 g,生姜3 g,大枣 5 枚,生石膏 30 g.结果: 总有效率85. 2% .肖艳等[19]采用小青龙汤治疗老年肺部感染.药物组成: 生麻黄3 g,熟附子 30 g,桂枝15 g,干姜15 g,紫菀15 g,款冬花 15 g,厚朴 15 g,山茱萸30 g,杏仁 15 g,炙甘草 30 g,生姜15 g,疗效显着.李景昌[20]采用止咳散加味治疗老年肺部感染 89 例.药物组成：紫菀 15 g,百部、杏仁、半夏、桔梗各12 g,紫苏叶、白前各 10 g,甘草 6 g,陈皮8 g.并与西医治疗50 例对照观察.结果: 治疗组治愈率( 100%) 高于对照组( 76%,P < 0. 01) ,主症消失时间短于对照组( P <0. 01) .
2. 2. 3 中成药治疗 任建中等[21]采用痰热清注射液 ( 上海凯宝药业有限公司,国药准字 Z20030054) 治疗老年肺部感染 36 例,并与西医常规抗感染治疗 30 例对照观察.结果: 治疗组有效率( 94. 4%) 高于对照组( 86. 7%,P < 0. 05) ,发热、肺啰音消失时间短于对照组( P <0. 05) .研究证实,痰热清注射液对发热递质的升高有显着的抑制作用,能够有效阻止免疫细胞的超敏反应; 对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等多种常见致病菌均有抑制作用; 同时还可减轻肺泡炎症渗出,阻止炎症对肺泡上皮的损伤,使肺泡渗出范围显着缩小[22].任建中等[23]采用丹红注射液辅助治疗老年重度肺部感染 16 例.结果: 总有效率 93. 8%.丹红注射液能有效改善老年患者的血液流变学指标,改善肺循环缺血缺氧状态,加快肺血流,提高氧分压,降低二氧化碳分压,辅助抗生素治疗,提高了老年重度肺部感染的临床疗效.梁冰等[24]采用喜炎平穴位注射配合玉屏风散结合治疗老年肺部感染后啰音吸收不良,有效率 100%.喜炎平是穿心莲提取物,成分为水溶性穿心莲总内酯的磺化物,具有促肾上腺皮质作用,能够提高中性粒细胞及巨噬细胞吞噬细菌、病毒作用,提高血清中溶酶体含量; 体外抑菌试验及临床研究表明,喜炎平对金黄葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、大肠埃希菌等 10 多种细菌有明显抑制作用,同时喜炎平能够降低毛细血管通透性,从而减少炎症渗出.玉屏风散由黄芪、防风、白术 3 味药组成,该方具有良好的益气、固表、敛汗、调节腠理开阖、防御外邪侵入之功效.喜炎平结合玉屏风散通过上述作用发挥解热消炎功效,治疗老年肺部感染取得突出疗效.
3 结语与展望
老年肺部感染的发病机制目前主要有: 老年人免疫系统功能随年龄增长而衰退,吸入性感染的几率增多,危险因素增加,老年肺部感染发病机制基本明确.西医抗感染治疗在老年肺部感染是快速有效的,但主张联合用药的模式没有对老年人免疫功能减低给予足够的重视,即便给予营养支持的方法是西医治疗的进步,但依然没有彻底避免上述西医病机与治疗不同步的问题,故如何改善老年患者免疫功能及改善其他危险因素的研究将会成为临床研究的重要方向.中医药强调调整机体阴阳平衡、辨证施治个体化治疗和中药多环节、多靶点整体调节,且对老年肺部感染有深刻的认识,已形成一套较为完善的诊疗体系,但仍需加强老年肺部感染辨证分型的诊断及治疗方面的研究,做到迅速有效的治疗,减少患者痛苦.
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