临床见习是医学生接触临床的起点,是从课堂走入临床的重要过渡期,见习学员缺乏医患沟通、临床实战经验,加之老年病科患者具有病情复杂、病种多样、一体多病的特点,且我院老年病科服务群体多为知识型老年人群,对医生的临床技能、知识水平和服务态度势必提出更高要求,因此在老年病科见习,更易产生恐惧心理,增加临床见习难度,加大学员见习压力。作为见习学员,掌握老年患者生理病理特点,树立信心,大胆地操作,逐渐完成角色、思维和学习模式转变,培养医患沟通协调能力至关重要。
1 掌握老年病临床特点,为进行临床见习做好知识储备和思想准备
1.1 老年人病理生理改变、药理特点
老年状态下人体组织器官的结构和功能会发生一系列的变化,如听力和视力下降;心肺功能减退,易发生呼吸道感染、呼吸功能衰竭、慢性心功能衰竭;神经系统退化,易患脑萎缩、脑动脉硬化、老年性痴呆等;肾单元随年龄而减少,肾功能增龄性减退,以及骨关节退行性改变,如易患骨质疏松等疾病;老年人患恶性肿瘤的概率也相对增高。而且,老年人机体内环境的稳定性较差,即使看来不重的疾病,也易使老年人机体内环境遭到破坏,水、电解质、酸碱平衡失调;机体应激过度,导致血糖、血氧、内分泌、凝血及免疫机制异常。
老年患者基础疾病多,用药品种也相对较多,且多为长期服药。但由于老年人体脂增多,水含量减少,药物在脂肪中浓度高;血浆白蛋白水平降低,游离药物多;老年人心输出量减少,肝血流量减少,肾脏萎缩,肝肾功能减退等原因,致药物半衰期延长。因此,老年人用药有其特殊性。
1.2 老年人疾病的特点
老年人生理功能低下、储备能力降低,一旦负荷过重即可诱发疾病。易患慢性病是老年病的流行病学特点。发病趋势和流行病学资料表明,我国老年人常见的慢性疾病有:高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病、白内障和前列腺增生等。多因素致病是老年病的病因学特点。老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退,任何一种因素都可能引起老年人发病,多数情况下并不能明确病因,有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。
老年病还具有多种疾病共存、症状及体征不典型、起病隐匿、发病方式独特、易发生并发症、病程进展快等特点。除此,还有许多老年患者易患问题的出现,如衰弱、肌少症、褥疮、便秘、失眠、疼痛、深静脉血栓、肺栓塞、吸人性肺炎、营养不良等,以及痴呆、抑郁、谵妄、视力和听力障碍、睡眠障碍、跌倒、骨折、尿便失禁、压疮和外周血管病等等,老年病患者可能会同时出现好几种老年问题,要想真正权衡解决好这些问题实属不易。
从入科的第一天起,教员就要求我们将这些特点牢记于心,强调老年病科的疾病与专科疾病的不同点,对于每个病例都要审慎思考、细心体会,针对老年人群与老年病的特点,针对不同生理状况及药代动力学特点,制定最佳、个体化诊治方案,并带动在老年病科见习中逐渐完成三个方面的转变。
2 在老年病科见习中逐渐完成三个方面的转变
2.1 角色的转变
医学生进入临床见习,穿上白大褂,站在病床边时,就已不再单纯是一个学生了;对于临床带教教员而言,带教见习生时,也不单是教员,更象是兄长与同事。
如在对学员的称呼上,教员在患者面前称呼我们为“xx医生”,而不是简单的“xx学员”,这样有利于让医学生在临床见习过程中增加自信心,更有利于学员体会医生与患者交流、医生与医生、医生与护士协作的真实情境。然而,由于学生长期在学校学习,加上仅有理论知识,缺乏临床经验,面对病人时往往束手无策,为此,在进病房之前,教员先让学生大概了解患者的病情,并教导学生采取换位思考的方式,把病人当做自己的亲人,不能单纯地把病人当做教学工具,忽视病人的心理感受,晓之以理,动之以情,激发学员对患者的同情心与爱心,这样大大促进了学生从医学生到医生的角色转变。
2.2 思维模式的转变
一个临床医生的工作能力,首先表现为临床思维能力。见习是临床思维形成的重要阶段。由于医学生课程设置沿袭以学科为中心的传统课程体系,课程之间保持着相对的独立性,使学生容易形成单一纵向思维方式。而对于老年病而言,涉及生理学、病理学、病理生理学、免疫学、微生物学等多个学科知识的交叉与融合,这就要求教员在针对某一具体病人进行讲解时,特别注重知识点的结合与融会贯通,采用PBL教学方式,培养学生横向联系的临床思维方式。如临床上表现某一症状的疾病有几种、十几种甚至更多,不同疾病也可能表现为同一症状,受诸多因素的影响,许多疾病的发生发展并不具备理论上的“典型”经过,如何透过各种症状、体征,灵活运用专业知识去认识分析疾病而得出正确的诊断及选择合理的治疗方案,这就要求具有横向联系的临床思维方式。
2.3 学习模式的转变
临床见习把学习场所由教室转到了病房,学习对象由书本转向了病人,这就要求学生转变学习模式,尽快实现由以学科、考试为基础的学习模式转到问题解决型学习模式上来。因为在临床工作中,病人始终是工作的中心。因此,在临床见习过程中,首先是学生接触病人,通过问病史、查体,查阅相关的辅助检查结果,进而运用所学知识有根有据地进行分析,做出诊断以及确定最佳治疗方案,最后由带教老师进行点评、总结,同时再介绍一些相关的研究动态,有针对性地提出一些观点和目前悬而未决的问题,以理清学生的思路,激发学生探求知识的精神。
3 了解老年病科患者心理,提高与患者沟通协调能力
3.1 老年病科患者人文心理特点
老年病科患者中不乏战功卓越的离休干部或是高级知识分子、业界精英,这些患者医疗资源和信息相对丰富,有较强的支配欲和自尊心,自主思考能力和控制能力相对普通病房患者强,因此有的患者对医生、护士的医疗生活方式干预指导不适应,依从性相对较差;对诊治水平要求较高,对治疗效果的期待较高;对自己的病情及治疗过程要求全面掌控;易产生焦虑、抑郁、多疑等心理;自我保护意识强,叙述病症时往往比较琐碎、冗长,对医师的一举一动十分在意,患者及家属对病情发展也非常关注。
3.2 掌握有效的医患沟通技巧
鉴于老年病科患者人文和心理特点,怎样的沟通才能使患者信服、积极配合治疗?这就要求老年病科见习生在与患者沟通过程中既要具备丰富的医学基础、临床知识,又要做到针对不同人群特点,融会贯通使语言较为科普化,但又不失科学严谨性地传递给患者。在老年病科见习中,教员与患者的交流着实深深打动了我,她们耐心倾听、谦虚谨慎,掌握语言艺术与技巧、言谈举止适宜,查房期间建立平等的医患关系、尊重患者、换位思考,真正用“爱心”、“耐心”和“细心”感化患者、消除疑虑、取得信任。学员反映,在老年病科见习期间,学员们都会自觉提醒自己要充分尊重患者、爱护患者,不能为了自己学习而增加患者的痛苦。
在医院的见习时间很短暂,站在见习学员的角度,见习期间除了学习尽可能多的临床操作和技能外,还要多看、多听、多问,学会科学的学习方法,提高与患者的沟通能力,这样才能为今后的实习和从医生活打下坚实的基础。
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