胡铁城教授乃江苏省名中医，从事中医老年病医疗、教学、科研工作 50 余载，学验颇丰。胡老认为老年人年高体弱，精气虚损，气血衰少，常因情志内伤，导致脏腑功能逐渐减退，气阴两虚、阳气亏虚、精血亏虚是老年病症的病理基础; 又老年人疾病多历经数载，病因各异，以五脏为主，多合病并病，由于阴阳失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀等病理因素。故老年病以本虚为主，但多虚中夹实。笔者随师临证，获益匪浅，现整理一二，以飨同道。
1 养阴清热宁神治失眠
金某，女，73 岁。初诊: 患者长期失眠，常服安定每晚 1 ～ 2 片，伴头昏脑鸣，有 “颈椎病”史。
难以入寐，寐则易醒，心中烦躁，舌质红，苔薄白，脉细小弦滑。属阴虚火旺，心肾失交。拟养阴清热安神。药选: 生熟地各 12g，灵磁石 15g( 先煎)，珍珠母 30g( 先煎)，川黄连3g，淮山药12g，酸枣仁24g，明天麻 10g，枸杞子 12g，丹皮 8g，紫丹参 15g，制首乌 10g，泽泻 15g，山楂片 10g。7 剂。二诊: 失眠有改善，头晕亦减轻，予原方加减。药选: 生熟地各12g，龙骨牡蛎各 30g( 先煎)，珍珠母 30 g( 先煎)，川黄连5g，淮山药 12g，酸枣仁 24g，明天麻 10g，枸杞子12g，丹皮 8g，紫丹参 15g，制首乌 10g，泽泻 15g，钩藤 12g( 后下)，肉桂 3g( 后下)，山楂片 10g。7 剂。三诊: 夜寐明显改善，安定减为每晚1/4 片，守方1 月余巩固。
按: 人的睡眠活动由心神所主，是人体阴阳之气转化的结果。如阳藏于阴，阴能潜阳，阴阳相交则寐，反之则不寐。早在 《灵枢·大惑论》云: “…阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”又 《灵枢·邪客》曰 “夫邪气之客气也，或令人目不瞑，不卧出者……厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑。”及 《古今医统》谓: “有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得寐者。”
据此胡老认为人至老年 “阳常有余，阴常不足”。失眠乃肾阴 ( 水) 亏虚不能上济于心，心火独亢不能下交于肾，心肾不交，水火失济所致。方中熟地黄、枸杞子、制首乌、酸枣仁滋养肝肾，宁心安神; 黄连清心泻火除烦; 珍珠母、磁石重镇安神; 再参入丹皮、丹参凉血活血宁神。所谓 “顽疾多瘀血”，患者长期失眠且伴颈椎病故参入活血之品，配天麻平肝熄风，通经活络。复诊方中加钩藤以加强清热降火，平肝熄风之功; 黄连配肉桂引阳入阴，交通心肾。
2 益气养阴敛汗治自汗
李某某，女，64 岁。初诊: 身热易汗半年余，全身烘热，时有烦躁，动则汗出，易激动，夜寐欠宁，纳食欠馨，二便尚调。舌质暗红，苔薄黄，脉细。辨证属阴虚火旺，迫津外泄，心神被扰。治当养阴清热，益气敛汗。拟方当归六黄汤合牡蛎散，生脉饮加减。药选: 炒当归 10g，炙黄芪 24g，川连3g，细生地 10g，煅龙牡各 30g( 先煎)，白芍 15g，天麦冬各 10g，太子参 15g，五味子 6g，黄柏 10g，熟枣仁 18g，淮小麦 24g，焦楂曲各 10g。7 剂。二诊: 身热出汗已明显改善，但尚见胸以上有汗，夜寐改善但仍欠理想。药选: 炒当归 10g，炙黄芪 24g，川连3g，野百合 12g，煅龙牡各 30g( 先煎)，白芍 15g，天麦冬各 10g，太子参 15g，熟枣仁 18g，淮小麦 24g，茯神 10g，焦楂曲各 10g。7 剂。三诊: 多汗，睡眠均见好转，原方巩固，14 剂。
按: 《素问·宣明五气》: “五脏化液，心为汗。”
《医碥·汗》 “汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”又《兰室秘藏》: “自汗门 ( 当归六黄汤) 治盗汗之圣药也。……”胡老认为 “人年四十阴气自半矣”，故临床上亦有盗汗不属阴虚，自汗不属阳虚者。尤其是老年患者，原本阴血不足，加之汗出日久，阴津更亏，虚热内生，营阴不能内守，以致汗出不止。
正如 《景岳全书·汗证》云: “自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”
故本案当归六黄汤合牡蛎散，生脉饮加减。方中当归、生地、天麦冬、白芍滋阴养血，阴血充则水能制火，为方中君药。川连、黄柏泻火除烦，合苦以坚阴之意，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄，合君药以育阴清热。由于汗出过多，表气不固，故合用黄芪、太子参以益气固表止汗，又可合当归、熟地、白芍以益气养血; 另配五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗，合酸枣仁以安神; 诸药合用共具益气养阴，敛汗宁神之功。复诊时出汗明显改善，故去黄柏、五味子、生地黄，加百合、茯神以增强安神之力。
3 益气健脾消痞治胃痞
黄某某，男，72 岁。初诊: 肢怠乏力，面色少华，脘腹作胀，嗳气频作，食后脘部发凉，大便溏烂不畅，苔薄白腻，属脾虚气滞，中阳失运，拟消痞法。方选枳实消痞丸加减。药选: 炒党参 12g，炒白术 10g，淡干姜 8g，川黄连 3g，川厚朴 10g，炒枳壳 12g，焦楂曲各 10g，砂仁4g( 后下)，炒麦芽15g，青陈皮各 5g，蒲公英 18g，炙甘草 3g。7 剂。二诊: 精神有所改善，纳胀减轻，苔尚微腻，脾虚湿蕴未化，拟原方加减。药选: 炒党参 12g，炒白术 10g，淡干姜 8g，川黄连 5g，川黄朴 10g，炒枳壳 12g，焦楂曲各 10g，砂仁3g( 后下)，炒麦芽15g，法半夏10g，仙鹤草 15g，云茯苓 12g，炙甘草 3g。7 剂。三诊: 肢怠乏力，脘胀发凉，明显改善，大便渐成形，守原法巩固，原方 14 剂。
按: 《素问病机气宜保命集》: “脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”《丹溪心法》: “脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所谓也。”患者年逾古稀，脾阳素虚，寒从内生，中阳不振，胃气失和，气机不畅则胃脘作胀; 胃气上逆则嗳气。肢怠乏力，面色少华，大便溏烂，苔白腻均脾虚气滞，中阳不运之象。
胡老用消痞法，拟枳实消痞丸加减。方中以枳实辛温行气消痞，用苦辛温之厚朴下气除满; 党参、白术益气健脾，祛湿和中; 黄连、砂仁、蒲公英清热燥湿以泻痞，干姜温中祛寒，助枳壳、厚朴、青陈皮行气开痞除满; 焦楂曲、麦芽消食和胃; 甘草调和诸药。复诊时纳胀减，去蒲公英、青陈皮，加法半夏、茯苓、仙鹤草以增辛温和胃，化湿和中消食之力。
4 温阳补血散寒治腰痛
倪某某，男，61 岁。初诊: 肾虚湿阻，腰腿疼痛反复发作，不耐风寒，腰膝酸软，乏力怠倦，苔白腻，脉缓。拟阳和汤法温阳补血，散寒通滞。药选: 炒熟地 12g，炙麻黄 5g，鹿角片 10g，桑寄生24g，淡干姜 6g，杜仲 10g，细辛 3g，全当归 10g，红花 10g，淡附片 6g，生甘草 5g，虎杖 24g。7 剂。
二诊: 药选: 炒熟地 12g，炙麻黄 5g，鹿角片 10g，桑寄生 24g，淡干姜 6g，杜仲 10g，细辛 3g，全当归10g，红花 10g，淡附片 6g，生甘草 5g，虎杖 24g，黄芪 15g，川断 10g。14 剂。三诊: 腰腿痛有改善，但进步缓慢，诊舌质紫暗苔薄白脉细。属肾虚络脉不利，参以温补加疏风活血通络。炙麻黄 6g，熟地12g，炙黄芪 24g，赤白芍各 15g，川桂枝 6g，山萸肉10g，炒当归 10g， 桑寄生 18g， 细辛 3g， 鹿角片10g，宣木瓜 15g，杜仲 10g。14 剂。四诊: 腰腿疼痛改善，乏力怕冷减轻。拟原方加减。炙麻黄 6g，熟地 12g，炙黄芪 24g，赤白芍各 10g，川桂枝 8g，红花 10g，炒独活 10g，桑寄生 18g，细辛 4g，鹿角片12g，宣木瓜10g，杜仲10g，炙甘草5g。7 剂。五诊: 叠进益肾补精，佐以温通和络，腰酸痛明显改善，守原法。炙麻黄 5g，熟地 12g，炙黄芪 24g，赤白芍各 10g，山萸肉 10g，枸杞子 12g，制首乌 10g，淡附片6g，红花8g，川芎8g，细辛3g，鹿角片10g，杜仲10g，桑寄生18g，虎杖24g，炙甘草5g。14 剂。
按: 《素问·脉要精微论》云 “腰者，肾之府，转摇不能，肾将备矣。”又如 《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出: “腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿邪痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”说明肾虚是腰痛发病关键所在。故胡老善用阳和汤加减补肾温阳，疏风活血通络以治老年腰痛。方中以熟地、当归滋阴养血，填精益肾; 配鹿角片补肾助阳，强壮筋骨，两者合用，养血助阳，以治其本。寒凝湿滞，非温通而不足以化，故方中用干姜、细辛、附片温通血脉，破阴通阳; 麻黄辛温达卫，宣通经络引阳气，开寒结; 加桑寄生、红花、虎杖祛风湿，补肝肾，强筋骨，活血通经。几次复诊随诊加木瓜、杜仲、川断以补肾强腰，舒经活络; 或加首乌、枸杞子、山萸肉等加强滋养肝肾，填精补血之力。
5 化湿泄浊通瘀治痛风
林某某，男，71 岁。初诊: 患者 “痛风”病史。
左下肢足趾关节红肿疼痛，夜间为甚，舌暗红苔薄黄腻，脉弦滑，查血尿酸 479μmol/L。证为肾气亏虚，湿浊内阻，气血运行不畅。治以补肾助阳，化湿泄浊，行气通瘀。方选四妙丸加减。药选: 制军6g，淡附片 8g，制苍术 8g，炒黄柏 10g，虎杖 24g，牛膝 10g，银花藤 20g，桑寄生 18g，薏苡仁 18g，木瓜 10g，杜仲 10g，丹参 15g。7 剂。二诊: 肢痛减不足言，骨质疏松，两股酸软无力，肝肾不足，精气亏虚，标本兼顾。药选: 炒熟地 12g，山萸肉 10g，制苍术 8g，薏苡仁 20g，炙黄芪 18g，潼白蒺藜 12g，杜仲 10g，牛膝 10g，炒黄柏 10g，淡附片 6g，虎杖24g，制军 6g，木瓜 10g。14 剂。三诊: 肢痛改善，乏力减轻，复查血尿酸 324μmol/L。守以益气补肾，化瘀和络法。药选: 生黄芪 18g，桑寄生 18g，苍术8g，制军 6g，熟地 12g，黄柏 10g，杜仲 10g，淡附片 5g，虎杖 30g，川断 10g，山萸肉 10g，泽泻 18g。
14 剂。四诊: 下肢疼痛未作，两膝关节无力，下梯无劲，腰膝酸软，精神不振，苔淡黄腻，脉弦滑。
守原法出入巩固。药选: 炙黄芪 18g，川断 10g，杜仲 10g，桑寄生 15g，苍术 8g，黄柏 10g，木瓜 10g，炒熟地 12g，山萸肉 10g，紫地丁 24g，泽泻 15g，菟丝子 12g。14 剂。
按: “痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节、软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。朱丹溪 《格致余论·痛风》提出: “被痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”胡老认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发。治以凉血清热，祛风除湿，化瘀泄浊。又 《医方考》“湿性润下，病则下体受之，故腰膝痛。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以去热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。”牛膝能补肝肾，祛风湿引药下行; 薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络; 另加附片辛热温阳，散寒止痛; 制军清热泻火，活血祛瘀; 虎杖、木瓜、桑寄生、银花藤、丹参共具清湿热、祛风湿，活血祛瘀通络之功。复诊时见肝肾不足，精气亏虚，则分别参以黄芪、杜仲、川断、山萸肉等益气补肾，标本兼顾。
