外周肿瘤坏死因子( TNF － α) 是牙周病发生过程中的一个重要炎症因子，在牙周炎病变过程中，TNF － α是继 IL － 1 的又一较强的骨吸收刺激因子，可使骨形成受阻，已有研究表明它可通过自分泌和 ( 或) 旁分泌途径，作用于免疫细胞而导致组织破坏和骨吸收，以及各种炎症反应的发生，在血清中的水平升高与牙周组织破坏密切相关。本研究通过检测中重度牙周炎患者基础治疗合并使用丁香液含漱剂前后外周血中 TNF － α水平的变化，及临床牙周指数的差异，探讨丁香叶含漱液对外周血中 TNF － α 水平的影响，以其证实基础治疗后使用丁香叶含漱的辅助疗效。
1 材料与方法
本研究收集在 2009 －12 ～2012 －06 间 80 例就诊于黑龙江省口腔病防治院牙周科的患者。根据卫生部规划教材《牙周病学》中的有关内容，制定纳入标准和排除标准。
1. 1 病例纳入标准
西医诊断符合中重度牙周炎的诊断标准: 中度牙周炎: 牙周袋≤6 mm、附着丧失 3 ～ 4 mm、X 线片显示牙槽骨水平吸收或是角形吸收超过根长1/3，但不超过根长1 /2，牙齿有轻度的松动。重度牙周炎: 牙周袋 ＞ 6 mm、附着丧失≥5 mm、X 线片显示牙槽骨吸收超过根长1/2，甚至达根长2/3。
1. 2 病例排除标准
侵袭性牙周炎( 局限型或广泛型) 患者; 患者在 1 年内进行过牙周治疗，伴有糖尿病、肾炎、类风湿，心血管等系统性疾病的患者; 广泛的龋坏、牙齿错合畸形、排列不齐等影响临床指标测定的患者; 3 个月内有急性感染性疾病; 长期服用引起牙龈增生或是影响牙周恢复的抗生素或免疫抑制剂如环孢菌素、苯妥英钠等; 妇女妊娠和哺乳; 出现对实验药品过敏者。每位患者口腔内至少有 20 颗天然牙，每个象限至少有 1 个位点满足牙周袋探诊深度( PD) ≥5 mm。每人选取 1 颗符合以上实验分组条件的第 1 或者第 2 磨牙作为受试牙。
1. 3 实验分组
本研究经黑龙江省口腔病防治院医学伦理委员会同意，所有受试者均签署知情同意书。采用随机、单盲、自身对照的方法，以基础治疗为对照组，将 80 例患者其中男 49 例，女 31 例; 年龄 28 ～ 60 岁，平均年龄( 43. 54± 10. 19) 岁，随机分为治疗组( 牙周基础治疗后使用丁香制剂含漱) 40 例，对照组( 单纯牙周治疗) 40 例。治疗组和对照组的年龄、性别等基本情况比较无显着差异( P＞ 0. 05) 。
1. 4 全口牙周情况检查及临床观察指标的记录
1. 4. 1 菌斑指数( plaque index，PLI) : 不同学者所提出的菌斑指数由于制定的标准不同，其临床适应证也有所不同。由 L?e 和 Silness 在 1964 年提出的划分标准，将菌斑指数分为 0 ～3 级，它是根据龈缘附近牙菌斑的厚度和量记分，而不是用菌斑显示剂，根据菌斑覆盖面积记分。具体方法: 看牙体表面菌斑分布的部位及范围，之后用探针轻刮牙面，再次确认菌斑的量并记录结果。分级如下: 0 级: 龈缘区无菌斑; 1 级: 龈缘区牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑; 2 级: 在龈缘或邻面可见中等量菌斑; 3 级: 龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。
1. 4. 2 牙龈指数 ( gingival index，GI) : 依据 L?e 和 Sil-ness 的划分标准，用牙周探针在牙龈边缘龈沟开口处触及牙龈组织，轻轻滑动，观察牙龈出血情况记分。该方法客观而简便，广泛被用于流行病学调查和临床疗效评价，但操作者需要经过严格的训练才能掌握探针深度和力量，使记分达到客观而准确。据出血程度分为以下 0～ 3 级: 0 级: 牙龈健康; 1 级: 牙龈轻度炎症，牙龈的颜色有轻度改变，并轻度水肿，探诊不出血; 2 级: 牙龈中度炎症，牙龈红肿，表面光亮，探诊时出血; 3 级: 牙龈重度炎症，红肿明显，可有溃疡形成，有自发性出血倾向。
1. 4. 3 牙周袋最大探诊深度( probing depth，PD) : 实验中均用牙周探针，探测从龈沟底到龈缘的距离，即为龈沟的最深距离记录结果。具体方法: 用握笔式探针插入龈沟内，应注意力度要轻，以轻轻插入指甲内而不引起疼痛为最佳力度，该力值约为 20 ～25 g。在测量牙周袋深度时，牙周探针的尖端始终紧贴牙面，探针必须与牙体长轴平行。探测邻面时由于接触区的干扰，可将探针仅靠接触点斜向邻面龈谷区，使测得的结果较为准确。
1. 4. 4 附着丧失( attachment loss，AL) : 用牙周探针测得牙周袋深的距离，记为 a，再测得釉牙骨质界到龈缘的距离，记为 b，计算附着丧失，其不同情况时计算方法如下: 若龈缘在釉牙骨质界上方，则: 附着丧失 = a － b; 若龈缘在釉牙骨质界下方，则: 附着丧失 = a + b。所有患者均在牙周基础治疗之前和治疗后 3 个月分别采集静脉血样，血样采集前24 h内禁食油腻食物，抽取上午 8: 00 ～ 10: 00 的空 腹静 脉 血，4 000 r/min 离 心5 min，收集上清 － 80℃ 保存备用。标本收集后室温复融血浆，采用双抗体夹心 ELISA法检测血浆标本 TNF － α 水平，实验步骤严格按照试剂盒的说明书进行。
2 统计分析
使用 SPSS17. 0 统计分析软件。牙周基础治疗前后临床牙周指数和 TNF － α 含量比较用配对 t 检验，两组间基础治疗前临床牙周指数和 TNF － α 含量比较用两样本均数 t 检验。
3 结果
治疗组和对照组在进行牙周基础治疗前对患者的PLI、GI、PD、AL 等相关临床指标进行记录，两组患者之间的各项指标进行比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。表明治疗组和对照组之间的构成均衡，具有可比性，见表1。治疗组和对照组在进行牙周基础治疗后 3 个月，患者的 PLI、GI、PD、AL 组间( P ＜ 0. 05) 及组内( P ＜ 0. 01)进行比较，并对两组病人外周血中 TNF － α 含量进行测量，两组患者之间的指标进行比较，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ，见表 2。
血清中 TNF － α 于治疗前后含量变化: 基础治疗前，两组患者血清中 TNF － α 的含量较高，差异无显着性( P＞ 0. 05) 。基础治疗后两组血清中 TNF － α 含量均明显下降，与治疗前相比，差异均有显着性( P ＜ 0． 01) ，治疗组相较于对照组血清中 TNF － α 含量明显减少，具有显着性差异( P ＜0. 05) ，见表 3。
3 讨论
牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症 、牙周袋形成、进行性附着丧失和牙槽骨吸收等。TNF － α作为一种单核细胞来源的炎性因子，具有广泛的生物学效应，作用于不同靶细胞可引发多种生物学效应: 作用于纤维细胞可促进其增生并产生前列腺素 E2( PGE2) ;作用于血管内皮细胞，可增加血管通透性; 作用于骨和软骨组织，能刺激骨吸收及抑制骨形成。在牙周炎发生发展过程中，TNF － α 参与了牙周炎牙槽骨的吸收、牙周膜的增宽，以及各种炎症反应的发生。其作用机制可能为: 刺激粘附分子、趋化因子的表达和炎性介质的产生，从而启动炎症反应; 刺激成纤维细胞产生胶原酶，导致结缔组织的破坏和骨吸收; 刺激基质细胞的凋亡从而限制牙周组织的修复。
丁香属植物，药用价值高，毒副作用小，分布广泛，所含化学成分多种多样，且其中多数成分可以入药，具有重要的研究价值。王丹丹等从紫丁香叶中分离得到的酪醇、反式对羟基肉桂酸、3，4 － 二羟基苯乙醇、3，4 －二羟基苯甲酸及丁香苦甙等 5 种化合物的甙元，发现这些化合物对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌均有不同程度的抑制作用。
本实验治疗组丁香叶含漱局部用药的方法治疗中重度牙周炎，局部用药可以将药物直接作用于病变部位，使牙周组织局部药物浓度增高、用药量较少、避免全身用药的诸多副作用且不易产生耐药性等优点。药物进行口腔内的含漱，可以减少口腔内的细菌数量，减少牙面、舌背、扁桃体、颊黏膜等处的微生物，并能抑制龈上菌斑的堆积，阻止致病菌在牙面和牙周袋内的定植。
本试验结果显示: 在中重度牙周炎患者中，牙周基础治疗可以降低外周血血清中 TNF － α 的水平，基础治疗的同时使用丁香叶制剂含漱，可以明显降低外周血血清中 TNF － α 的水平。结果分析显示: 两组病人治疗 3个月后外周血中 TNF － α 含量相比较差异具有统计学意义( P ＜0. 05) ，提示丁香叶含漱液通过局部治疗牙龈炎症可降低血液中细胞因子。对实验结果数据进行统计学处理，显示外周血中 TNF － α 的含量与 PLI、GI、PD 及 AL均存在正相关关系，提示随牙周病变程度的增强 TNF －α 的含量同 PLI、GI、PD 及 AL 成正相关性均增加。本文中外周血液中 TNF － α 水平降低的主要原因可能就是因为患牙经过牙周基础治疗后，去除了菌斑、牙石等牙周炎局部刺激因子，利用丁香叶含漱使牙龈炎症反应降低，TNF － α 产生随之减少。
综上所述，丁香叶口腔含漱液能降低中重度慢性牙周炎患者的血清 TNF － α 水平，改善其各项牙周临床指数，有助于牙周病的恢复治疗，为牙周病的治疗扩展新的治疗药物提供理论依据。
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