牙周病是侵犯牙龈和牙周组织的慢性炎症，其主要特征为牙周袋形成及袋壁炎症、牙槽骨吸收和牙齿逐渐松动，是成年人牙齿缺失的主要原因[1].
牙周病治疗包括牙周基础治疗、手术治疗及维护治疗。在基础治疗、手术治疗阶段，患者积极主动配合，待病情好转进入维护治疗后，很多患者依从性变差，常会导致疾病复发或病情加重。因此，牙周治疗后的定期维护在牙周整体治疗中具有重要意义[2].
本文重点分析牙周维护治疗在口腔医学中的应用。
1 牙周维护治疗的认识及价值
牙周维护治疗也称牙周支持治疗，包括：控制各种致病因素，重建细菌微生物与牙周组织间的平衡关系，最终恢复整个牙列附着组织的稳定，是牙周临床治疗的重要组成部分。在对牙周疾病患者实施全面临床治疗后，如果患者的基本病情已经得到有效控制，需要依照患者个体和相关情况，制定相应的牙周维护计划，巩固患者临床治疗的长期疗效[3].方法为劝告患者控制危险因素，如戒烟等；定期评价维护治疗效果，包括既往病史及牙周病史、影像学评价、软组织检查、牙体检查、牙周检查、回顾及评价患者菌斑控制情况；根据评价结果进行维护治疗，包括去除龈沟及牙周袋内致病微生物、对有治疗指征区域进行刮治和根面平整，适时行抗生素治疗，同时对复发位点适时手术治疗。其目标是预防已经接受过牙龈炎或牙周炎治疗的患者病变复发，防止病情发展，降低失牙率的同时重建有功能的牙列。
牙周维护治疗间隔期应按照个人的临床状况及评价结果制定。对于大多数牙周病患者，维护治疗初期，复诊间隔不应超过 3 个月。牙周状况稳定的患者，每 3 ~6 个月的维护治疗可达到良好的结果。
在临床牙周维护治疗中，想要取得长期治疗效果，不但需要医生实施有效的临床治疗，同时也需要患者坚持长期治疗的依从性[4-5].邻间隙的菌斑控制最困难，改良的 BASS（从牙龈向牙面的竖转动）刷牙方法能使刷毛十分容易地进入邻间隙；使用牙线也能清除邻面菌斑，还可清除附着在牙邻面的牙垢。
对于牙周组织退缩、牙根外露明显或已行松动牙栓结、树脂夹板固定术的患者，建议使用牙间隙刷，以清除牙齿邻面凹陷处的菌斑。总之日常维护能很好地控制邻间隙内的菌斑积累。
近年来，牙周维护治疗越来越受到口腔医师及患者的重视。牙周维护治疗不仅贯穿牙周病患者的终身，而且与正畸、修复、种植的长期临床效果的维持也有着密切关系，甚至关系到其治疗计划的成败。
临床为了使疗效最大化，医师要从整体把握牙周与其他口腔治疗的动态关系，所有的牙周治疗都要考虑对正畸、修复、种植的影响。控制牙周感染、维护口腔健康成为口腔医学发展的重要基础。
2 牙周维护治疗在口腔医学中的应用
2. 1 在牙周病中的应用
牙周病治疗后短期内，牙周致病菌即可重新积聚并引起再次感染和病变的进展。有研究显示，牙周病患者的缺失牙数与维护治疗的间隔期呈正相关，牙周治疗后 10 年内定期维护治疗的患者，其牙周整体状况优于未定期维护治疗的患者，通过定期维护治疗不仅可预防或减少牙周病复发，同时使牙龈炎得到很好的控制，预防和减少牙齿的缺失，及时发现和处理其他疾病和不良状况，有效维护牙周状况的稳定，降低破坏率。Holtfreter等[6]报道，牙周炎在德国成年人中具有较高发生率，目前持续牙周维护已经成为牙科医生在牙周病治疗中的重要组成部分，并且提出应该将牙周保健重要性宣传工作在社区中有效落实，以提高人们的牙周维护意识。章彦彦等[7]研究发现，在牙周维护中应该依照患者实际情况选择合适的维护方法，其中牙线及间隙刷具有重要应用价值。韩佳佳和林晓萍[8]也指出在牙周病治疗中，应该做好定期牙周维护，构建预防为主的保健理念，从而有效防止牙周病复发。周铨和徐炬光[9]研究指出，在牙周维护中关于其方法的选择根据患者实际情况，不同方法均能够对菌斑起到良好的抑制作用。作为维护治疗的一部分，手工和超声刮治器可以有效治疗牙周和牙龈疾病，但是仍有局限性。Caffesse 等[10]报道，残留牙石的多少与牙周袋深度有关。牙周袋深度越深，完全没有牙石的牙面百分比逐渐下降[11],对于洁刮治和根面平整，探诊深度为 2. 9 mm 被称为临界探诊深度。对于所有探诊深度 >4. 2 mm 的牙周袋，由于手工和超声清除率的局限，非手术治疗可以作为首选[12],如果效果不佳，可以进行手术治疗。纵向研究表明，无论是非手术治疗还是手术治疗，只要治疗恰当且密切随访，牙周病的效果可长期维持[13].
牙周维护治疗是有效监控牙周病的唯一方法，可以最大限度地控制龈上、龈下菌斑，从而使牙周病的发展控制到最低程度。其以彻底消除牙周病诱发因素，恢复牙周组织健康为目的，既是一种治疗方法，同时又是一种预防措施。在相关研究中发现，实施牙周维护治疗患者和未实施牙周维护治疗患者的临床治疗效果差异显着[14-15].Becker 等[16]研究发现，未实施牙周维护治疗患者的失牙速度为 0. 36颗/年，实施者为 0. 22 颗/年。另有研究报道，在实施有效临床治疗后，没有实施牙周维护治疗患者的附着丧失风险是实施者的 5 倍[17].由此可以看出牙周维持治疗在牙周病治疗中的重要应用价值。
2. 2 在口腔正畸中的应用
正畸患者由于需要长期带固定矫正器，易出现食物滞留，牙齿最难清洁的部位是托槽间牙面、牙龈缘及牙齿邻接位置，长此以往会形成菌斑，对牙周组织产生刺激作用，对其牙周组织健康产生影响[18].固定矫正器不可避免地使口腔卫生维护的难度增加，同时也增加了维护的重要性。张娟和刘瑜[19]研究表明，定期牙周维护可以降低患者固定正畸过程中牙周疾病的发生。王慧茹等[20]也同样指出牙周维护在正畸的应用中能够显着提高患者口腔清洁度，减少菌斑形成。张春辉等[21]指出牙周维护有利于固定正畸治疗患者的牙周健康，比单纯进行口腔卫生宣教更好地降低牙周不良反应，同时能很好地提高患者的依从性。
在正畸综合治疗过程中，认真清洁矫治器托槽、带环与龈缘之间的区域，清理的辅助卫生工具包括经常使用橡胶牙签和邻间隙刷，保持良好的口腔卫生，一旦出现炎症表现，应立即看牙周病专科，及时控制炎症，对未达到牙周组织健康的牙齿进行正畸治疗，不仅无法达到治疗目的，还会加重、加速牙周组织的破坏，甚至使牙周病患牙脱落。通常中度牙周损害的患者 2 ~4 个月需进行 1 次牙周维护治疗以保证牙周健康。对于重度牙周损害的患者，需注意的是缩短牙周维护治疗的间隔时间，其频率与正畸复诊加力调整的频率保持一致。有文献证实，复方氯己定含漱液、西吡氯铵以及中草药牙得安牙粉也能够作为固定正畸患者的牙周维护措施[22-23].
因此，对于伴有牙龈炎、牙周炎固定矫正的正畸患者在治疗时进行常规的牙周维护非常必要，引导患者养成良好的口腔卫生习惯，保持口腔清洁，减少菌斑形成[24],强调牙周维护对正畸矫治效果的重要性，以利于正畸治疗计划的顺利完成。
2. 3 在口腔修复中的应用
赵文化等[25]和胡荣丽等[26]研究表明，牙周维护在固体义齿修复、可摘局部义齿修复中至关重要，关系到修复体的修复成败和使用寿命。Ikai 等[27]的研究对固定义齿修复后，患者的基牙及固定义齿未进行定期牙周维护，导致牙菌斑增多，引起许多牙周问题，这是导致修复失败的最常见原因及并发症。Mine 等[28]在可摘除局部义齿基牙牙周病复发的风险进行研究，并指出不实施牙周维护患者如果其间隔复诊时间 > 6 个月，就会导致其牙周微生物致病菌显着增加。
修复治疗中的维护治疗分为临床医生制作过程中的牙周维护和患者使用过程中的牙周维护。在实施修复前，首先需要对基牙进行牙周龈上洁治、龈下刮治和根面平整，建立健康的牙龈和龈沟。义齿修复后，患者的口腔环境发生了变化，义齿戴入形成了新的菌斑滞留区，也对部分基牙增加了负担。如果不能做好牙周维护工作，义齿修复会产生新的问题。
如基牙松动与疼痛，基牙龋坏，牙槽骨的吸收以及义齿性口炎等。临床医生制作的修复体完成的同时，要指导患者如何进行个人日常牙周维护。最简单也是最有效的方法便是每日早晚刷牙 3 min.可以配合使用漱口水、牙线、牙间隙刷等有效清除滞留的细菌。此外，对于固定义齿的桥体使用牙间隙刷重点去除邻间隙的菌斑和食物残渣，对于可摘除义齿用清洁片浸泡义齿，可有效去除附着在义齿表面的细菌、真菌、烟渍及食物残留，防止其对口腔卫生进行二次污染。如果出现牙石堆积、牙龈红肿、出血等情况及时进行牙齿洁治及牙周刮治。因此，强调定期的牙周维护在义齿修复的重要性。
2. 4 在口腔种植中的应用
随着口腔种植骨重建技术的日益成熟，种植修复学在医学领域逐渐受到重视，种植修复已广泛应用于局部或全口牙缺失的患者。种植修复并行使功能后，由于患者对种植修复后的牙周维护重视程度不够，菌斑堆积。菌斑在矿化牙齿表面的黏附力较强，而在钛表面的黏附力较弱，因此种植修复体表面清除菌斑比牙表面容易，但某些种植修复体形态复杂，很难去除其特征性结构区的菌斑，造成种植修复体周围菌斑堆积，刺激机体发生炎性反应，种植修复体周围组织炎病变可突破黏膜屏障及骨组织，导致附着丧失及骨吸收，最终导致种植修复体松动脱落而失败[29].微生物学研究发现，微生物牙菌斑是种植修复体周围炎发病的始动因子，与天然牙牙周炎相似，都是由口腔厌氧菌引起。种植体修复后的牙周维护是种植修复过程中的一个重要组成部分，是预防种植修复体周围炎的关键，是种植修复体种植成功的重要因素[30].目前对种植修复体周围炎的治疗方法主要是去除种植修复体周围袋内的微生物，以及对种植修复体表面和骨整合区进行去污染和表面处理。
张筱薇等[31]研究发现，种植修复后时间越长，且伴有牙周病史者，其种植修复体周围炎的发生概率升高。林莺和潘在兴[32]研究发现，牙周维护能够显着提高种植修复体周围边缘骨稳定性，从而提高种植成功率。杨光艳等[33]对重度牙周炎致无牙颌患者种植修复的中短期效果进行分析，指出必须加强种植修复体维护以提高患者中短期存留率。
关于种植修复体维护方法的选择，田淳等[34]研究发现牙间隙刷在维护中可以对其牙邻面实施有效清洁，减少患者牙周菌斑和感染发生率。黄远亮等[35]在种植修复中应该依照患者的实际特殊性采用专业工具和方法。徐欣[36]也指出必须要严格掌握牙周病患者种植修复的恰当时机和种植时机，在种植修复完成后，必须要加强对其实施牙周维护和种植体维护。
为了保持牙种植修复体周围组织健康，重要的是设立一个有效的维护方案，口腔中有种植牙时，患者应特别注意种植牙的卫生状况，清洁的重点部位是种植牙的颈部以及周围的牙龈组织，应使用软毛、刷毛尖端经过磨毛处理的牙刷。除了坚持每天早晚刷牙 1 次、饭后漱口之外，由于种植牙的颈部一般较天然牙缩窄，尤其是后牙，两牙之间的牙间隙相对较大，使用牙线或牙间隙刷清洁牙齿邻面和牙间隙。
种植牙维护治疗的方法为超声波洁治、机械性洁治，洁治需要使用专用的牙周洁治器械，研究证明碳纤维洁治器头的效果更好，不可用普通的牙周洁治器、刮治器等对种植牙进行洁治和刮治，否则会损伤种植体表面。种植义齿的维护治疗是由种植专科医生对种植义齿进行专科检查和对症处理。复诊时间常规在种植修复后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月和1 年，以后每半年或 1 年复诊 1 次。复诊时间应根据患者的依从性和口腔菌斑控制情况相应调整，依从性差或口腔菌斑控制不良的应增加复诊次数。
3 牙周维护治疗长期疗效的评估和展望
定期专业的牙周维护治疗有助于保持正常的口腔微生态环境，以及正常的菌斑生物膜与宿主的相对平衡状态，从而维持牙周组织的健康，为患者临床治疗效果提供有效保障。牙周治疗效果的长期维持及牙周健康与定期牙周支持治疗密不可分[37].因此对于医生来讲，在口腔疾病治疗中，应该将牙周维护治疗作为重点实施研究，并将其放在治疗方案的重要位置。
有关牙周病长期维护治疗效果评定的报告指出，按部就班地进行定期牙周维护治疗，长期疗效较好，牙周组织保持相对稳定，维护期间因牙周病复发或进展而导致缺牙的发生率为 10%,而 60%的根分叉病变牙可保持相对稳定，发挥功能[38].牙周病危险因素的控制及风险评估在牙周维护治疗中有着特别重要的作用及临床意义[39].在定期牙周维护治疗的基础上，多种口腔疾病长期疗效进一步提高。
随着临床评估手段和多风险因素评估系统的完善，牙周微生物或宿主反应检测手段的进展，牙周维护治疗必将更科学化，确切反应每个患者的需要，从而真正做到因人而异地开展有效的牙周维护治疗，保持患者的长期稳定疗效及健康。
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