人的牙齿有几种不同的硬组织分层构成，每一层都具有其独特的光学特性。临床上，各种修复只有真实模拟出牙齿不同层次结构的光学特征例如折光反射、明度等，才能显著增加美学效果，制作出逼真的修复体。2001年Dietschi首次提出依据牙体解剖层次分层修复 (layeringtechniques)的理念，即应用复合树脂模仿釉质-牙本质自然层颜色特征进行多色分层修复(multi shade restorationtechnique)，从而获得更加理想的美学修复效果。近年来，笔者采用复合树脂微创分层堆塑技术主要来进行后牙的修复充填，取得了良好效果，现报告如下。
1、 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例43例，共52颗患牙，其中前磨牙12颗，磨牙40颗。患牙未累及牙髓，牙髓活力正常。
1.2 材料及设备 SYNERGY D6“双色龙D6”复合树脂系统套装(康特公司，瑞士)；One Coat Bond SE康特“一滴棒”自酸蚀强力粘接剂套装 (康特公司，瑞士)；35%磷酸酸蚀剂(贺利氏公司，德国)，复合树脂染色剂(康特公司，瑞士)。
1.3 操作方法
1.3.1 与患者沟通交流 充分了解患者美学需求，检查患者口腔情况，仔细观察邻牙颜色形态，评估美学修复的临床效果。了解患者的经济能力，确定合适的美学修复方案。
1.3.2 牙体的制备 在龋显示液的指示下去净龋坏组织，有牙龈牙周炎症的患者，需经治疗炎症消退后方可进行美学树脂充填修复，修复体边缘可用矽离子打磨抛光，以去除无基釉，也可以形成短斜面，使充填体和牙体之间颜色过渡自然。
1.3.3 比色 使用康特D6树脂套装自带的比色板在自然光下快速比色，对牙颈部牙体部和切端分别比色，记录比色结果，选取合适的树脂颜色。
1.3.4 酸蚀粘接 患牙采取橡皮障隔湿，35%的磷酸酸蚀釉质30 s，然后冲洗吹干，然后将自酸蚀粘接剂涂布整个粘接面15～20 s，轻吹至薄层，光照固化20 s。
1.3.5 分层堆塑 按照之前比色分别选取牙本质色树脂堆塑牙尖，各牙尖交界处形成的窝沟点隙染色，再用半透明的牙釉质树脂覆盖最外层，可以使用毛刷塑形，再现牙面纹理，并可预防或减少树脂堆塑过程中层与层之间的间隙、气泡。
1.3.6 精细调整咬合，抛光 调整咬合高点，达到正中颌，侧方颌和前伸颌的平衡。探针检查接缝处，12号手术刀片配合细车针去除多余悬突。充填完成后立即进行初抛光，1周后再进行精细抛光，使修复体表面有一定的光泽度。
1.4 疗效评定标准 修复后1周，然后6、12、18、24个月进行复查，国内多数学者推荐使用Ryge1980年提出的美国公共卫生服务标准评价体系(USPHS)标准。这一标准的评定内容包括以下7个方面，评定效果为满意与不满意。
出现以下任何一项者均为不满意，为失败病例。修复体完整度：破碎或脱落。边缘密合性：边缘裂隙明显，修复体折裂或部分脱落。边缘着色：修复体与牙体之间有变色，沿洞缘向牙髓方向渗透。色泽协调性：修复体与牙体之间在色泽、半透明性、遮光性上有明显差别或不协调超出正常范围。修复体边缘有继发龋。出现牙龈炎症。牙髓状况：电活力测定极敏感，并伴有自发痛等牙髓炎症状或电活力测定无反应。
2、 结果
52颗患牙均完成了24个月的临床观察，各项指标复查结果(表1)。修复体完整度：有1例充填材料在修复后1年左右发生崩折，系咬硬物所致，调和磨改重新修补后未再出现问题，患者满意。边缘着色：1年和1年半左右有两例患牙出现边缘着色现象，可能是充填时树脂收缩或有小的悬突，抛光精度不够所致，不影响功能使用，重新高度抛光后患者满意。边缘继发龋：1例46患牙2年复查时邻合Ⅱ类洞的龈端边缘出现继发龋，系患者自身口腔卫生条件较差，龋坏位于肿胀的龈下，自洁作用差导致。对患者进行口腔卫生宣教，牙周治疗后去除充填物后重新充填。牙龈炎症：大多数牙龈健康，1年半复查发现1例牙龈炎症，患者口腔卫生条件差，充填材料的外展隙处理不当，有明显的结石软垢，经处理后有好转，但两年复查仍有炎症。
典型病例：患者孙某某，女，35岁，主诉：后牙龋坏半年求补。查见：46颊颌面龋坏，冷诊(＋)，探一过性敏感，未露髓，牙周健康。行46去净腐质后康特D6美学树脂分层充填。
3 、讨论
自20世纪60年代复合树脂材料被引入牙体修复领域开始，经过不断的改进，复合树脂在理化特性和美学性能方面均有了长足的进步，更能满足临床上的多方要求。包括各种色泽的搭配，固位性能的改善，粘接强度与抗压强度的增加，目前不仅能满足各种类型前牙修复的要求，而且也能修复后牙缺损，其性能直逼银汞合金修复。本组52颗患牙仅1例崩折，系咬硬物所致。
3.1 美观方面 美观方面需要注意以下细节：比色应在去净腐质放置橡皮障之前进行，否则不同的橡皮障有不同的颜色背景，会带来很大的视觉误差。同时医生要重视自己色散能力的培养，经常学习美学知识，提高美学修养。面对复杂的个性化比色时，才能准确快速的选出适合的颜色树脂。树脂粘接技术要求高，受患者口腔局部条件影响大，患者的唾液、龈沟液、血液等都会影响粘接效果，是造成边缘着色和继发龋的主要原因，因此，建议橡皮障隔湿，龈壁较低时，虹吸作用造成的龈沟液污染，极易造成微渗漏，形成继发龋，建议常规用排龈线。必要时行冠延长术。对于范围较大的较深的窝洞，建议斜向分层充填，以天然分层为基础，强调使用专门模仿牙本质和牙釉质材料的重要性，按照牙颈部，牙体部和咬合面分别比色的树脂逐层充填，厚度和宽度不超过2 mm，目的是充分固化和减少固化后向心性收缩所造成的不良影响。复合树脂最后的精修及高度抛光可以有效避免修复体表面着色、菌斑聚集和磨损。干抛光优于湿抛光，但易产热，使修复体表面过干出现微小裂隙，因此干抛光应间断轻力并及时冲洗。本组所有患者都是在直接修复完成后1周进行第2次精细抛光，因为复合树脂大多数的水分吸收都是发生在术后1周，此时对修复体进行2次抛光可以提高美观度及临床成功率。
3.2 固位方面 粘接技术对于修复过程中获得良好的固位力十分重要，对于暴露的釉质部分，使用全酸蚀粘接技术更好，而对于暴露的牙本质则以自酸蚀粘接技术更佳，两者联合运用，可获得良好的临床效果。注意消除咬合创伤，注意饮食习惯，勿咬过硬食物。此外还要注意外展隙，接触点的恢复，以保证牙齿有良好的自洁作用，并做好卫生宣教，使患者有良好的口腔卫生习惯。
综上所述，只要注重细节，严格操作规范，树脂修复将最大限度地保存健康牙体组织，与牙体组织间的过渡自然，具有与天然牙体组织融合一体的隐形效果，治疗快捷，临床修复效果令人满意，具有广阔的应用前景。
