经过牙髓治疗的牙齿，发生牙齿劈裂的危险性会逐年增大。因此，医生常会建议患者在治疗后进行全冠修复以保护患牙，临床上最多见的方法是烤瓷全冠修复。2012 年 9 月山西大医院口腔科引进了 CEＲECE4D 系统，这是近几年推出的针对牙科椅旁操作设计的最新一代计算机辅助设计与计算机辅助制作（ CAD/CAM） 系统，笔者尝试用全瓷高嵌体对这类牙冠进行修复并加以保护，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
2012 年 9 月至 2013 年 8 月在山西大医院口腔科就诊的患者 70 例，其中男性 26 例，女性 44 例，年龄18 ～ 62 岁，平均 42. 2 岁。前磨牙 24 颗，磨牙 48 颗，共72 颗牙齿。所有牙齿均因牙髓炎或根尖周炎采用机用 ProTaper 根管预备技术和热牙胶充填技术进行了完善的根管治疗，无主观临床不适症状，咬合关系正常，牙周组织健康。病例纳入标准： 牙齿邻牙合面、颊牙合面 、腭牙合面或邻牙合邻面因龋坏或治疗需要形成大面积牙体缺损，邻面洞或颊腭面洞的龈壁位于龈上、龈下1 mm或与牙龈平齐。
1. 2 材料和设备
CEＲEC E4D CAD / CAM 系统为德国西诺德牙科技术有限公司生产； CEＲEC Blocs MarkⅡ瓷块为德国西诺德牙科技术有限公司生产； 9. 6% 氢氟酸为美国PULPDENT 公司生产； 硅烷偶联剂为义获嘉伟瓦登特公司生产； 自酸蚀粘结剂为美国 3M ESPE 公司生产；35% 磷酸酸蚀剂为德国贺利氏古莎齿科有限公司生产； 树脂粘结材料为日本可乐丽医疗器械株式会社生产。
1. 3 操作方法
1. 3. 1 比色 采用西诺德公司提供的与瓷块相匹配的比色板在牙体预备前进行比色
1. 3. 2 牙体预备 按照全瓷高嵌体牙体预备原则进行预备。去除牙体上所有的充填物和龋坏组织，根管口用少量流动树脂封闭并将洞底垫平。降低患牙牙尖高度，消除薄壁弱尖，咬合面沿牙合面外形均匀降低，至少与对颌牙有2 mm均匀间隙。牙体边缘保证有1. 2 ～1. 5 mm宽度。在牙体缺损部位制备箱状洞型，洞的侧壁平行并略向外展，消除倒凹，邻面洞的龈壁以去净腐质，取平洞壁为佳，尽量保留原有龈壁高度，避免磨至龈下。将内部点线角精心打磨圆钝，牙体边缘连续光滑，唯一尖锐的部分是牙体制备的边缘即外形线。牙体预备后，用抛光车针抛光全部预备面。邻牙合面洞的龈壁与牙龈平齐或低于牙龈者用排龈线排龈，以暴露清晰的外形线。
1. 3. 3 采集光学印模 常规采用直接法在口内预备体上采集光学印模。对于存在张口受限、唾液较多等情况，无法在口内直接获得清晰的光学印模时，使用加成型硅橡胶制取印模超硬石膏灌注模型后，采用间接法在模型上采集光学印模。
1. 3. 4 修复体的设计和制作 采用 Sirona CEＲECSW 4. 0 软件设计。在计算机上设计好高嵌体后，选择相应颜色和大小的瓷块并铣出修复体。
1. 3. 5 修复体的试戴和粘结 修复体制作完成后，切除铸道，口内试戴，抛光，树脂粘固。高嵌体组织面用9. 6% 氢氟酸酸蚀1 min后冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂20 s，涂布 2 次。牙釉质边缘用37% 磷酸酸蚀20 s，牙本质使用自酸蚀粘结剂处理20 s，光固化20 s，窝洞及嵌体组织面涂树脂粘结材料，将嵌体完全就位，光照5 s，去除多余粘结材料，光照彻底固化。调整咬合并抛光。为达到美观逼真的效果，个别高嵌体需进行染色、上釉，再粘结完成。一次就诊完成全部修复过程。
1. 3. 6 复诊与随访 修复完成后0. 5 ～ 1 年复诊，按照改良 USPHS 标准（ 见表 1） 记录修复体的完整度、边缘密合度、颜色匹配、邻接关系和牙龈炎症反应情况，对修复效果进行评价。采用美国公共卫生署修复体临床评价标准（ USPHS）［1］对高嵌体进行疗效评价。见表 1。
2 结果
根据 Modified USPHS 标准，修复后6 个月72 颗修复体的评价结果见表 2。结果显示，修复体大多指标均达到了 A 类标准，5 项指标均超过90%，患者对疗效满意度高。
3 讨论
经过根管治疗的牙齿，由于失去了来自于牙髓的持续营养源，牙齿的脆性增加［2］，加之在根管预备中，切割了较多牙体组织，而许多患牙在治疗前就存在牙体组织的严重缺损，为了使患牙能承受正常的咬合力，根管治疗后早期完善的冠保护性治疗是预防牙折的根本保障［3］。
目前对无髓牙的保护大多采用的是烤瓷熔附金属全冠修复，但这种修复方式存在一系列的问题，比如金属材料的生物相容性及对磁共振成像的影响、龈缘着色、冠边缘对牙龈的刺激、牙体预备时磨牙量大、瓷崩裂等等。无论是烤瓷冠还是全瓷冠，要求牙体预备精度高，牙齿制作过程复杂、耗时长，需要做临时冠等等。
而采用 CEＲEC E4D 全瓷高嵌体修复几乎可以避免上述的所有问题，总结有如下优点： a） 牙体外形、轮廓清楚，邻接关系好，不易嵌塞食物，无悬突，利于牙周组织的健康。b） 生物相容性好，无致敏或其他毒性，色泽与牙体相近，美观不变色［4］。c） 对共振成像影响极小。d） 磨牙量少，不需将牙冠最大周径降至牙颈部，能保留更多的牙体组织，增强了牙体的抗力。e） 修复体边缘线位于龈上，减少了修复体对牙周微环境的破坏，避免了对牙周带来不利的影响。f） 嵌体覆盖整个牙合面，分散牙合力，减少单个牙尖的应力，保护了薄壁弱尖。g） 复面洞可利用髓腔固位，再加上优良的粘接系统，使嵌体与牙体的结合强度大，抗剪切力强，修复体固位良好。h） 模型制取精度高、误差小，大大降低了采模的不适感。i） 无需制作临时冠，修复时间短，一次完成。
本研究采用 CEＲEC E4D 全瓷高嵌体修复经牙髓治疗的后牙，在0. 5 ～1 年的观察期间也取得了比较理想的修复效果。72 颗高嵌体中，在修复体的完整度、边缘密合度、颜色匹配、邻接关系和牙龈炎症反应情况均达到了 Modified USPHS 标准的 B 级以上。其中，边缘密合度的效果比以往文献报道的好，除了与临床牙体预备、车针的选择、光学印模的采集、观察时间等有关外，也与目前使用的最新一代 CEＲEC E4D 设备、软件、修复材料和表面处理技术高度相关。牙釉质的表面处理采用37%磷酸酸蚀，牙本质使用自酸蚀粘结剂处理。瓷嵌体组织面采用氢氟酸酸蚀和硅烷偶联剂联合处理。所用瓷块 MarkⅡ的主要成分是长石质瓷，长石质瓷是由交错成网的四面形和无定形的玻璃基质构成的，在这些玻璃基质中包埋着未溶解的长石晶体，HF 与长石瓷中的硅相选择性的发生反应产生氟硅酸盐，氟硅酸盐被水冲洗后就会在瓷表面形成蜂窝状的机械固位结构，提高了粘结强度［5］。2 例由于接触点较松发生垂直型食物嵌塞继发牙龈炎症。这也提示在临床操作时要仔细检查接触点的位置及松紧度。2 例牙龈炎是由于邻面龋损达龈下，排龈困难使龈壁边缘取像模糊，修复体在邻面形成悬突所致，提示邻面要尽可能排龈，有牙龈阻挡时可用激光切除牙龈，充分止血，以暴露清晰的龈壁边缘。4 例患者因重度氟斑牙，瓷块颜色难以与牙齿匹配而出现色差，今后这个问题可以通过染色解决。
综上所述，运用 CEＲEC E4D CAD/CAM 全瓷高嵌体修复经牙髓治疗的后牙，不仅可以保护患牙，降低冠折的风险，而且在充填体的固位、减少邻面食物嵌塞、最大程度的保留健康牙体组织、保护牙周组织、边缘密合度、修复体强度、生物相容性及美观方面都达到了比较理想的效果，同时一次完成修复，减少了患者的就诊次数。但由于观察时间比较短，其远期疗效还需要进一步观察。
［参考文献］
［1］ Ｒyge G. Clinical Criterial［J］。 Int Dent J，1981，30: 347.
［2］ 樊明文。 牙体牙髓病学［M］。 4 版。 北京： 人民卫生出版社，2000.
［3］ 钱蕴珠，李 建。 牙齿折裂的病因探讨［J］。 国外医学： 口腔医学分册，2005，32（ 6） : 483-486.
［4］ 唐尤宽，王光护，吴雪勋，等。 瓷贴面关闭前牙间隙的临床研究［J］。 广东牙病防治，2001，9: 271.
［5］ 陈吉华。 瓷修复体的粘接方法［J］。 国外医学： 口腔医学分册，1998，25（ 1） : 29-32.
