摘 要： 即刻种植以其独特的优势广泛应用于临床实践。然而美学区即刻种植，不仅高度复杂，还具有极大的美学风险。在美学区进行即刻种植时对适应症的选择、手术操作方式以及医生的临床技能有更高的要求。本文对有利和不利条件下美学区即刻种植的相关文献、共识化意见及推荐的临床方案进行了总结和探讨，以期为临床病例的决策、设计和解决提供参考。
关键词 : 美学区;即刻种植;数字化引导;不翻瓣;骨增量技术;
Abstract： Immediate implantation has been widely used in clinical practice due to its unique advantages. However, a highly complex operation accompanied with great aesthetic risks is included in the aesthetic zone by placing implant immediately. Higher requirements on indication, surgical operation and clinical skill of surgeon should be considered in immediate implant placement. In this review, the relevant references, consensus opinions, and recommended clinical programs for immediate implantation in the aesthetic zone under favorable and unfavorable conditions are searched, analyzed, summarized and discussed, to look forward to providing references for strategy, design and resolution of clinical cases.
Keyword： esthetic zone; immediate implantation; digital guidance; flapless; bone augmentation technology;
随着口腔种植技术的发展，即刻种植因节省了治疗时间和费用，成为医生和患者都愿意优先考虑的一种临床治疗方案。Cosyn等[1]在对即刻种植(233颗)和常规种植(240颗)的Meta分析中发现，负载12～96个月后，虽然即刻种植的存活率可达94.9%,仍显着低于常规种植的存活率(98.9%)。2019年发表的一篇Meta分析发现尽管没有统计学差异，早期种植的唇侧龈缘退缩仍比即刻种植少了0.22 mm[2],这反映出即刻种植带来的美学风险是不容忽视的。Seyssens等[3]在对即刻种植为期10年的观察中同样发现，唇侧软组织退缩是普遍存在的美学并发症。故美学区即刻种植是一种复杂高风险的方案，需格外谨慎。
本文就临床常见问题，如即刻种植的适应症选择、美学区有利条件和不利条件下临床操作的标准化流程，结合共识化意见及循证医学文献做一综述和探讨。
1、 即刻种植的适应症选择
为获得较为理想的临床效果，即刻种植适应症的选择至关重要。国际口腔种植学会(International Team for Implantology, ITI)临床指南第十卷对于即刻种植有如下建议[4]:
1.1、 即刻种植的有利条件
(1)厚龈生物型；(2)牙槽窝骨壁完整，且唇侧骨壁厚度≥1 mm; (3)拔牙位点无急性炎症或脓性渗出；(4)拔牙位点根方骨壁足以维持种植体的初期稳定性。
1.2 即刻种植的不利条件
(1)薄龈生物型；(2)多颗牙连续缺失；(3)唇侧骨壁菲薄且有缺损，厚度≤1 mm; (4)高位笑线；(5)局部感染的拔牙位点；(6)广泛的根方骨缺损，不足以维持种植体的初期稳定性。
2 、数字化引导技术在即刻种植中的应用及效果
三维方向的精准植入是获得美学种植效果的必要条件，该位置的任何偏差均易引起相应的临床风险。为保证三维植入位点的精确，第六次ITI共识会[5]提出静态计算机辅助种植手术应以修复为导向，可用于复杂病例的术前诊断、设计和手术辅助。在临床工作中常见的数字化引导种植方式主要分为以下两类：数字化静态导板和数字化实时动态导航。Kaewsiri等[6]的随机对照试验结果显示单颗牙位点数字化实时动态导航的精度和数字化静态导板相似。目前临床应用最多的是数字化静态导板，可根据预备流程将其分为半程导板和全程导板。Gargallo-Albiol等[7]通过对静态导板植入方式的Meta分析发现，与全程引导方式相比，半程引导存在显着差异：冠方平均偏差为0.51 mm, 根方平均偏差为0.75 mm, 根方平均角度偏差为3.63°。数字化静态导板是指通过导板、导环等控制车针和种植体携带器的运动路径，而数字化动态导航是指通过软件全程跟踪骨钻和种植体的植入。Mediavilla Guzmán等[8]通过对动态导航和静态导板技术的一项体外研究得出，导航组与导板组相比，在冠方和根方偏差并无差异，仅在角度偏差有统计学差异。同时该研究也指出静态导板和动态导航技术都可以准确地植入种植体。尽管与自由手植入的方式相比，数字化引导手术能够明显提高植入的精确度。不过该技术仍存在三维位置的误差，且操作过程中不利于冷却，也增加了患者的治疗费用[9,10]。
因此，尽管共识意见都提倡临床种植工作中尽可能使用数字化引导技术，但同时也强调该技术仍需要临床医生进行相关的学习和足够的训练，以减少临床风险。
3 、有利条件下的即刻种植
严格把控适应症，尽可能选择有利条件下实施即刻种植，能极大程度减少即刻种植失败率和美学并发症。有利条件下即刻种植应首选如下手术方案：
3.1、 不翻瓣技术在即刻种植中的应用及效果
拔牙窝的愈合涉及组织学一系列变化：血凝块形成，结缔组织基质和编织骨形成，类骨质逐步矿化，最终完成拔牙窝的愈合[11]。就上前牙位点而言，拔牙后唇侧较薄的束状骨会出现明显的骨吸收，所以保留完整的骨膜血供对其改建尤其重要。不翻瓣技术最大的优点是保留唇侧骨膜血供的完整性，并能缩短手术时间，减少术后肿胀和疼痛[12]。
不翻瓣即刻种植的术后效果和临床医师对适宜病例的选择息息相关[4]:(1)唇线较低时，需符合以下条件：厚龈生物型、不存在牙龈退缩、唇侧骨壁较厚、拔牙位点无感染、单颗拔牙位点；(2)若唇线较高，除符合上述所有条件外，龈缘还需位于邻牙龈缘冠方至少1.5 mm处。Groenendijk等[13]通过对上颌切牙即刻种植为期1年的研究中发现，采用不翻瓣即刻种植的方式在短期内能获得较高的存活率和较为满意的美学效果。Noelken等[14]也通过对不翻瓣即刻种植患者的37枚种植体进行分析，发现随访5年后骨吸收高度小于1 mm, 其粉色美学评分从10.7(术前)增加至11.7。因此应该尽可能选择不翻瓣的即刻种植技术，骨膜血供完整性的保留，对软硬组织的保存方面起到重要作用。
3.2、 跳跃间隙同期植骨技术在即刻种植中的应用及效果
Clementini等[15]提出即刻种植并不能抵抗牙槽嵴自然改建过程中的吸收，因此在即刻种植过程中可考虑采用其他技术来补偿牙槽嵴的吸收。当种植体与牙槽窝的间隙，即跳跃间隙≤2 mm时，可以发生自发性骨愈合；当该间隙≥2 mm或牙槽窝骨壁不完整时，需使用生物材料协同骨愈合[4]。Clementini等[16]通过随机临床试验研究发现即刻种植同期在跳跃间隙内植入骨替代材料可减少唇侧冠方骨板的水平向骨吸收。Chu等[17]发现相较不用骨替代材料的对照组，在即刻种植中应用骨替代材料能显着保存软组织的高度和厚度(2.29 mm vs 2.72 mm, 2. 28 mm vs 2.90 mm)。去蛋白牛骨基质是临床中广泛应用于拔牙位点的低替代率骨移植材料。Girlanda等[18]在22例患者单颗前牙即刻种植的随机临床试验中发现，术后6个月使用DBBM组的患者表现出更佳的唇侧软组织高度和唇舌侧牙槽嵴厚度。AlKudmani等[19]对即刻种植中骨增量的类型和效果进行了文献总结，认为在跳跃间隙应用骨移植材料能较好的保存颊侧软硬组织。因此，为获得较为满意的美学效果，应满足如下条件：种植体具备正确的三维位置；植体平台和牙槽窝唇侧内表面的最小距离应为2 mm, 同时需植入低替代率的骨充填材料来补偿牙槽窝的吸收。
4、 不利条件下的即刻种植
不利条件下采用即刻种植的方式更容易导致唇侧软组织退缩和植体表面的暴露，面临更大的美学风险[20]。如选择不利条件下种植，需考虑以下技术手段：
4.1、 GBR技术在即刻种植中的应用和效果
引导骨再生技术(guided bone regeneration, GBR)已被证实是一种成功的治疗方式，通过屏障膜及骨移植材料维持空间，引导新骨组织再生。Kinaia等[21]通过文献分析得出结论，当即刻种植位点的唇侧骨板存在缺损时，需同期使用GBR技术。即刻种植同期采用GBR技术需满足两个条件[4]:即刻种植位点需要有足够的骨量；缺损部位为有利型骨缺损。有利型骨缺损为二壁以上的骨缺损，包括植体唇侧火山口样骨缺损以及植体暴露表面位于骨弓轮廓之内的开窗式和开裂式骨缺损。2018年举办的第15次牙周和骨再生会议中(EFP Perio Workshop)[22]通过对循证等级为2级的两个随机对照试验分析得出，在有利型骨缺损的即刻种植病例中，颊侧骨板完整的四壁骨缺损比颊侧骨开裂的三壁骨缺损具有更佳的预后；在颊侧骨壁不完整的位点行即刻种植更容易出现粉色美学并发症。
因此颊侧骨壁不完整的情况下需谨慎选择即刻种植的治疗方案。再者，即刻种植时术区常存在软组织量不足或难以松解牵拉的问题。只有严密关闭创口，才能最大程度地获得可预期的骨增量效果。
4.2、 感染位点即刻种植的相关处理
感染会对相应种植位点的软硬组织产生影响，可能会带来一定的美学风险。一项Meta分析研究显示在感染位点进行即刻种植的失败风险是非感染位点的3倍[23]。在局部感染中，急性化脓和肿胀归为高美学风险；慢性感染，特别是未治愈的慢性根尖周炎归为中度美学风险；牙髓病变、创伤后病变以及异物引起的感染归为低风险[4]。对于有脓液的急性感染，或有广泛骨破坏的慢性感染位点应考虑延期植入。Montoya-Salazar等[24]对感染位点单颗牙即刻种植进行了为期3年的前瞻性研究，拔牙后刮治、双氧水冲洗、激光照射及生理盐水冲洗感染位点后再植入种植体，发现实验组的3年存活率为94.44%,对照组为100%,两组间其它检查指标无统计学差异。2018年的一篇关于美学区感染位点即刻种植的Meta分析也得出类似结论，参与研究的1735枚种植体中(感染组758枚，非感染组977枚),12～64个月的观察期内，感染组存活率为97.6%,与非感染组(98.4%)相比无统计学差异，其他检测指标同样无明显差异[25]。
因此，对于低中度风险的感染位点来说，种植体可以放置在感染部位，拔牙创的有效清创是保证种植体成功率的关键要素。
5 、种植体选择对增加即刻种植初期稳定性的意义
影响种植体初期稳定性的因素包括骨的密度和质量、植体的外形及手术设计，故种植体的选择也会对即刻种植的初期稳定性产生一定程度的影响。Rupp等[26]在对种植体表面特性的研究中发现，亲水性种植体可以增加初始血液接触率，促进骨整合，有利于伤口愈合。Ellis等[27]在实验犬的体内实验研究中发现，与柱形种植体相比，根部为锥形的种植体有相似的唇侧骨板改建和愈合效果，在即刻种植中能获得更好的初期稳定性。再者，临床上为避免损伤解剖结构、造成根尖部穿孔以及需要增加植入扭矩的情况下，都可考虑选择锥形植体[28]。傅文麒等[29]通过对种植体表面生物活性元素的研究总结得出，在种植体表面添加生物活性元素可改善骨免疫微环境，有利于获得更佳的骨结合效果。
因此，种植体的选择对增加初期稳定性和避免解剖学风险也有重要作用，应结合患者实际临床情况选择合适的种植体，以达到更佳的临床效果。
6 、创口封闭方式在即刻种植中的应用和效果
美学区即刻种植，建议采用潜入式的愈合方式[4]。潜入式愈合可考虑以下方式关闭创口：(1)取腭侧结缔组织行游离软组织移植。(2)在冠向推进瓣的基础上使用屏障膜；或使用软组织替代材料，如胶原基质、人纤维蛋白衍生真皮替代物等。(3)旋转腭侧黏膜瓣的方式来覆盖种植体。即刻修复是另一种可供选择的创口封闭方式。Sanz-Sánchez等[30]研究发现，与常规负载相比，即刻负载可能会增加种植体失败的风险。2018年ITI研讨会对植入和负载时机进行了讨论，建议谨慎选择即刻种植同期即刻修复或负载[31]。如果一定要即刻修复或负载，需同时满足以下条件：患者有主观审美需求、唇侧有完整的≥1 mm的骨壁、厚龈型、无急性炎症、能取得初期稳定性、植入扭矩≥25～40 N·cm、无创伤。再者，即刻种植中在创口封闭环节加入软组织增量的技术，能一定程度改善软组织的质量。孙黎波等[32]通过对薄龈生物型患者美学区单颗牙即刻种植研究发现，不翻瓣即刻种植同期行结缔组织移植能显着增加软组织的厚度，可获得较好的美学效果。
综上所述，美学区即刻种植最关键点仍在于对适应症的把控。循证文献及共识会建议的即刻种植适应症虽然严苛，但能最大程度降低术后各种并发症的风险。作为临床医生，应该充分参考其建议并规范化临床流程。最后，也是我们比较容易忽视的一点，在对适应症和种植时机的选择中，也需要充分考虑患者的时间、费用及美学效果等，真正实现以患者为中心的诊疗模式。
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