摘 要： 目的:比较表面麻醉联合STA无痛麻醉与STA无痛麻醉、传统压力注射器局部麻醉在儿童多生牙拔除术中的应用效果。方法:选择5～14岁上颌前牙区多生牙患儿90例为研究对象,分为A、B、C三组,每组30例。A组为表面麻醉联合STA无痛麻醉;B组为STA无痛麻醉;C组为传统压力注射器局部麻醉,3组均采用唇腭侧局部浸润麻醉。记录3组患儿入室以及注射前中后的血压、心率、血氧饱和度数值。注射过程中,采用改良行为量表(MCHEOPS)对患儿行为进行评分;治疗结束时,患儿根据Wong-Baker面部表情量表评价麻醉时的疼痛程度。结果:在腭侧浸润麻醉时, A,B两组的疼痛程度小于C组(P<0.05),但A组和B组疼痛差异无统计学意义(P>0.05)。在颊侧浸润麻醉时,A组疼痛程度显着减轻(P<0.05)。患儿自身疼痛评价表明A组患儿疼痛值更低,差异有统计学意义(P<0.05)。A组注射前、中、后的血压、心率、血氧饱和度变化的差异无统计学意义,B组和C组注射后血压显着上升(P<0.05)。结论:在儿童多生牙拔除治疗中应用表面麻醉联合STA无痛麻醉的方法,能明显降低或消除患儿在注射过程中的疼痛。
关键词： STA无痛麻醉; 表面麻醉; 疼痛;
Abstract： Objective: To compare the effects of topical anesthesia combined with STA painless anesthesia, STA painless anesthesia, and traditional pressure syringe local anesthesia in the extraction of supernumerary teeth in children. Methods: Ninety children aged 5-14 years with supernumerary teeth in maxillary anterior teeth were randomly pided into three groups with 30 children in each group. Group A was topical anesthesia combined with STA painless anesthesia, group B was STA painless anesthesia, and group C was local anesthesia with traditional pressure syringe. All groups were treated with labial and palatal local infiltration anesthesia. The values of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, and blood oxygen saturation were recorded before and after injection. During the injection, the behavior of the children was scored by the modified behavior scale(MCHEOPS), and the degree of pain during anesthesia was evaluated according to the Wong-Baker facial expression scale at the end of treatment. Results: During palatal infiltration anesthesia, the degree of pain in group A and B was less than that in group C(P<0.05), but there was no significant difference between group A and group B(P>0.05). During buccal infiltration anesthesia, the degree of pain in group A was significantly alleviated(P<0.05). The self-pain evaluation of children showed that the pain value of children in group A was lower(P<0.05). There was no significant difference in blood pressure, heart rate, and blood oxygen saturation in group A before, during, and after injection, but the blood pressure in group B and group C increased significantly after injection(P<0.05). Conclusion: The application of topical anesthesia combined with STA painless anesthesia in the treatment of supernumerary tooth extraction in children can reduce the pain during injection.
Keyword： STA painless anesthesia; topical anesthesia; pain;
随着社会的发展,人们对口腔舒适化治疗提出更高的要求,少痛或无痛诊疗成为临床常规程序。口腔注射常常带来较为严重的疼痛和恐惧,这在儿童注射治疗时更为明显,并且通常会因注射疼痛而拒绝接受后续的治疗或手术。计算机控制系统(STA)作为新一代计算机麻醉注射系统,能精确地控制麻药的流率,减轻注射时的疼痛,但穿刺时的疼痛并不能避免。本研究将表面麻醉与STA联合应用,评估表面麻醉联合STA麻醉法在儿童多生牙拔除术中的应用效果。
1 、材料与方法
1.1、 实验对象
随机选取2018年5月～2020年3月于河北医科大学口腔医院口腔颌面外科就诊的上颌前牙区多生牙患儿为研究对象。纳入标准:①年龄5～14岁,配合治疗;②能独立表达本人感受;③患儿及家长知情同意;④无系统疾病和麻醉禁忌。共纳入90名患儿,分为A组(STA+表面麻醉),B组(STA麻醉),C组(传统压力注射器麻醉)。
1.2、 测量指标
(1)血压、心率和血氧饱和度:记录患者入室时以及注射前中后的血压、心率和血氧饱和度。(2)患者自身评价:患儿根据Wong-Baker面部表情量表对麻醉效果进行评价,并行0～10 的数字量化,数值越高,患者表情越痛苦。(3)临床医生客观评价:医生在给患儿注射时通过观察患儿的面部表情、身体四肢以及声音等行为填写改良行为量表(modified-children’s hospital of eastern ontario pain scale,MCHEOPS)做出客观评价。MCHEOPS共计5项,评分值在0～13分之间(表1),用以判断患儿是否处于疼痛状态。观察员对患儿麻醉过程中的行为特征分级评分。
1.3、 药品与器械
盐酸丁卡因胶浆,STATM计算机控制局部麻醉系统以及连接麻醉剂药筒盒的手柄和针头 (Milestone Scientific),卡局式注射器(dental cartridge syringe),305号STA手柄,注射针头为 30 G 0.3 mm×12.7 mm,麻醉剂为法国必兰公司的阿替卡因肾上腺素,卡局芯包装,每支1.7 mL,含4%阿替卡因和10 μg/mL(1∶100 000)肾上腺素,病人监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。
1.4 、试验过程
医师在治疗前与患儿进行充分的沟通,取得患儿信任,并告知其可能存在少许疼痛。将患儿分成A、B、C三组,每组30例,A组为表面麻醉联合STA麻醉,B组为STA麻醉,C组为传统压力注射器局部麻醉。A组患儿麻醉时,先在麻醉部位涂布表面麻醉剂(盐酸丁卡因胶浆),2 min后再应用STA注射含4%阿替卡因和10 μg/mL(1∶100000)肾上腺素局麻药,用量根据情况和医生的个人操作习惯。B组患儿应用STA注射,C组患儿应用传统压力注射器麻醉,3组均采用唇腭侧局部浸润麻醉法,以上操作均由同一术者完成。本研究已获河北医科大学口腔医院医学伦理委员会批准(批准文号2018023)。所有参与的患儿及家长都被告知研究目的、步骤,获益和风险等,并由患儿家长签署知情同意书。STA计算机系统根据制造商的说明进行麻醉,只使用低速模式;传统压力注射器按照标准技术进行麻醉。麻醉过程中,观察员记录各项测量内容填写于《儿童多生牙拔除麻醉记录表》。在记录血压、心率、血氧饱和度的数值时,取4个数值:①在开始治疗前,患儿在安静状态时各指标的数值;②注射前8 min内,共取4次数值,A组在涂表面麻醉剂前6 min内每隔2 min取1次读数的数值与涂抹盐酸丁卡因胶浆后2 min读数的数值取平均值,B组和C组在注射前8 min内每隔2 min取1次读数。取4次读数的平均值;③在注射期间,A、B、C三组每隔15 s读取1次数值取平均值;④在注射后30 s内,A、B、C三组每15 s读取1次数值取平均值。治疗结束时,医师询问患儿麻醉疼痛程度,并让患儿根据自行设计的《儿童多生牙拔除麻醉记录表》中的Wong-Baker面部表情量表对麻醉效果进行评价。见图1、图2。
图1 涂布表面麻醉剂(盐酸丁卡因胶浆)
Fig. 1 Coated surface anesthetic (tetracaine hydrochloride glue).
图2 STA麻醉仪局部麻醉
Fig. 2 Local anesthesia with STA anesthesia apparatus.
1.5、 数据收集
研究采用自行设计的《儿童多生牙拔除麻醉记录表》来记录并收集各项观测内容,并将数据转为Excel电子表格。
表1 MCHEOPS评分标准
1.6 、统计学分析
在患儿自身疼痛评价结果中,计数资料以频数和构成比(%)表示,计量资料以x?±s表示;患儿注射时行为疼痛值和患儿入室以及麻醉前、中、后的血压、心率和血氧饱和度情况为计量资料,以x?±s表示。对计数资料进行χ2检验,对计量资料进行方差分析,用LSD法进行两两比较检验。所有的分析过程均在SPSS 22.0中完成,检验水准α=0.05。
2、 结果
2.1 、基本情况
患儿年龄5～14岁,平均年龄为(8.6±1.2)岁。在90例患儿中,男性56例,女性34例。
2.2 、3组患儿注射时疼痛行为情况的比较
表2表明在唇侧浸润麻醉中,A、B、C三组间患儿疼痛值差异有统计学意义(P<0.05),A组唇侧浸润麻醉疼痛值最小。在腭侧浸润麻醉中,A组与B组患儿的疼痛差异无统计学意义,但A、B两组疼痛值显着低于C组(P<0.05)。A组总疼痛值显着小于B、C两组,差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 唇腭侧浸润麻醉改良行为量表疼痛值
注:* P<0.05
2.3 、3组患儿麻醉前、中、后血压、心率和血氧饱和度情况的比较
表3表明A组入室、注射前、注射中、注射后的血压、心率、血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)。B组麻醉注射中与注射后血压和入室血压相比显着上升(P<0.05),心率、血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)。C组注射后血压与入室血压相比显着上升(P<0.05),心率、血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B、C三组入室血压两两比较差异无统计学意义(P>0.05);在注射前和注射中血压比较上,C组显着高于A、B两组(P<0.05),而A、B两组差异无统计学意义(P>0.05);在注射后血压的比较上,与A、B两组相比,C组血压显着升高(P<0.05)。3组组间心率和血氧饱和度两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.4 、麻醉注射时患儿自身疼痛评价
表4中A组50%患儿感觉无痛,显着高于B组和C组(P<0.05),C组33.3%的患儿感到疼痛较明显,显着高于A、B两组(χ2=37.881,P<0.05)。表5中A组患儿自身疼痛评分显着低于B组和C组(P<0.05),3组间疼痛值两两比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 、讨论
口腔内注射的疼痛主要由针头穿透和麻醉剂的注入速度造成,减轻患儿注射的疼痛就要从这两点出发。STA无痛麻醉仪结合了动态压力传感(DPS)技术,在药物管理的所有阶段,实时、恒定监测局麻药的输出压力,保证持续、稳定的给药,避免了局部瞬时高压膨胀产生的疼痛,尽可能使麻醉注射时的疼痛低于机体痛阈[1]。但进针时的疼痛,却也让很多患者尤其是儿童对牙科治疗产生了恐惧心理。为了消除针刺黏膜的痛感,本研究使用表面麻醉联合STA局部麻醉法作为A组,设置B组(STA无痛麻醉)和C组(传统压力注射器麻醉)进行对比,采用唇腭侧浸润麻醉法,探讨STA无痛麻醉联合表面麻醉的麻醉效果。本研究,以5～14岁上颌前牙区多生牙患儿为研究对象,主要考虑到多生牙在上颌前牙区多发[2,3],此年龄段儿童对疼痛比较敏感并且能良好的表达,有利于评价麻醉效果。而术前对所有患儿进行充分的沟通,告知其注射过程可能存在的疼痛,取得患儿信任是统一患儿疼痛接受度的一个关键步骤。
表3 3组患儿血压、心率、血氧饱和度数值
表4 麻醉注射时患儿自身疼痛评价
表5 3组患儿自身疼痛评分比较
在口腔组织中,腭黏膜被认为是局部麻醉注射中痛感最强烈的区域。这主要是因为腭部黏膜与其下的骨膜紧密地结合,且富含神经和血管,腭部注射时骨膜与骨表面的分离导致疼痛明显[2]。本研究通过对3组患儿唇腭侧疼痛行为值分析比较发现:在腭侧浸润麻醉时,STA+表麻的方法与STA麻醉法疼痛值无差异(P>0.05),但都小于传统压力注射器组,表明与传统麻醉法相比,应用STA可以减轻麻醉时的疼痛;而STA+表麻的方法在唇侧浸润麻醉应用效果明显,减轻了注射疼痛。分析使用传统注射器进行腭侧浸润麻醉时疼痛加剧的原因可能是:操作人员会间歇地增加注射器柱塞上的压力,当溶液注入紧密结合的腭部组织时,压力升高,导致疼痛[4]。而表面麻醉联合STA麻醉法行腭侧浸润麻醉不能减轻疼痛的原因可能是:表面麻醉通常只能麻醉表面2～3 mm厚的组织,能阻断针刺的感受,但由于腭部软组织本身的致密性和与其下骨组织的紧密结合[2],其深部组织的麻醉效果微乎其微,故腭部注射仍会导致疼痛。
Rizzo-Lorenzo等[5]研究表明,在颊侧和腭侧浸润麻醉过程中,传统注射器注射比计算机系统注射更痛苦。在腭部注射时,表面麻醉剂置于穿刺点大约10～15 s[6],并不比安慰剂更有效,所以张晓敏等人推荐使用棉签末端蘸取少量表面麻醉药,置于穿刺点大约1 min[7]的方法,更有利于组织麻醉。另外,邹昌宁等[8]建议在腭部加压注射时,使足量麻药进入上前牙区骨内,此法尤其适合儿童上前牙区骨埋伏多生牙拔除。
在本研究中,A组患儿自身疼痛评分显着低于B组和C组(P<0.05),表明STA+表麻的方法带给患儿的疼痛感更少。A组患儿血压上升程度显着小于B组和C组,表示A组患儿在接受麻醉时心态更加平稳。在注射前C组血压显着高于A、B两组(P<0.05),分析其原因可能为:STA细长棒状的手柄相较于传统压力注射器来说,没有威胁性的外观,不显眼的手柄进针时不会对患者造成视觉压力[9],可有效避免焦虑情绪,降低患儿的恐惧水平。在疼痛行为的比较中发现,接受STA+表麻方法的儿童比接受STA麻醉和传统注射器局部麻醉的儿童表现出更少的肌肉紧张、更少的言语抗议和更少的运动,评分也更低,表明STA+表麻的方法疼痛感更小。
Perugia等[10]在50名患儿的口腔治疗中,对比STA系统与传统注射方法,也得到了一致结果。其他学者报道的结果与本研究结果相似,表明STA注射系统在儿童口腔科治疗中有显着降低注射疼痛的效果[11,12]。以上学者仅进行了STA与传统麻醉方法进行比较,针头穿刺黏膜时的疼痛仍旧不能消除,本研究应用表面麻醉剂旨在消除穿刺疼痛。对于表面麻醉剂,有学者认为其能明显减轻麻醉时疼痛,熊颖芬等[13]的研究结果表明:涂布表面麻醉药膏后注射麻药,明显比传统注射麻药时疼痛减轻,同样有研究学者发现表面麻醉膏对注射进针时的疼痛有缓解[14],但也有研究发现使用表面麻醉膏没有明显改善疼痛情况[15]。本研究结果显示唇侧表面麻醉后明显降低了穿刺疼痛,而腭侧黏膜由于解剖学因素,表面麻醉后联合STA麻醉穿刺疼痛和STA组无统计学差异,也提示进一步研究开发适合腭侧黏膜应用的表面麻醉剂。
本次研究表明:表面麻醉联合STA无痛麻醉的麻醉效果优于STA无痛麻醉和传统压力注射器麻醉,可减少患者注射时的疼痛感,应用前景良好。
参考文献
[1] 张月娇,李正旺,高晓哲,等.STA无痛技术在口腔局部麻醉中的应用[J].现代口腔医学杂志,2020,34(1):49-52.
[2] 崔庆赢,陈思宇,付帅,等.鼻底入路拔除上颌中切牙区高位埋伏多生牙[J].口腔医学研究,2019,35(7):686-689.
[3] 彭博,曾素娟,葛林虎.多生牙的研究进展[J].口腔医学研究,2018,34(2):209-212.
[4] 崔丽.不施行腭侧注射麻醉拔除上颌恒牙的随机对照试验的Meta分析[D].重庆医科大学,2018.
[5] Rizzo-Lorenzo A ,Sánchez-Torres A ,Noguera-MutllóC ,et al.Influence of information concerning a computerized anesthesia system on dental anxiety:a randomized controlled clinical trial [J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2020,25(2):e217-e223.
[6] de Freiras GC,Pozzobon RT,Blaya DS,et al.Efficacy of Benzocaine 20% topical anesthetic compared to placebo prior to administration of local anesthesia in the oral cavity:A randomized controlled trial [J].Anesth Prog,2015,62(2):46-50.
[7] 张晓敏,周琼,方慧.局部麻醉在儿童口腔科的应用研究[J].疾病监测与控制,2016,10(1):38-41.
[8] 邹昌宁,童昕,李浩.腭侧加压浸润麻醉在上前牙区牙槽外科的应用[J].广东牙病防治,2004,12(1):6-8.
[9] 杨霞,侯锐,许广杰,等.STA无痛麻醉仪在口腔治疗中的应用特点[J].中国实用口腔科杂志,2015,8(7):442-446.
[10] Perugia C,Bartolino M,Docimo R.Comparison of single tooth anesthesia by computer-controlled local anesthetic delivery system(C-CLADS) with a supraperiosteal traditional syringe injection in paediatric dentistry [J].Eur J Paediatr Dent,2017,18(3):221-225.
[11] Al-Obaida MI,Haider M,Hashim R,et al.Comparison of perceived pain and patients' satisfaction with traditional local anesthesia and single tooth anesthesia:A randomized clinical trial [J].World J Clin Cases,2019,7(19):2986-2994.
[12] Patini R,Staderini E,Cantiani M,et al.Dental anaesthesia for children-effects of a computer-controlled delivery system on pain and heart rate:a randomised clinical trial [J].Br J Oral Maxillofac Surg,2018,56(8):744-749.
[13] 熊颖芬,程中贵,叶玲玲,等.表面麻醉联合右美托咪定用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].中国老年学杂志,2020,40(2):323-326.
[14] Franz-Montan M,de Paula E,Groppo FC,et al.Liposomal delivery system for topical anaesthesia of the palatal mucosa [J].Br J Oral Maxillofac Surg,2012,50(1):60-64.
[15] 李雪,王仁飞,邱于芝.口腔表面麻醉膏对减轻局部麻醉疼痛的临床随机对照研究[J].浙江实用医学,2016,21(3):200-201.
