摘 要： 随着种植体材料和种植外科技术的不断发展,目前的牙种植体均可获得良好的骨结合,骨支持种植牙冠承受咬合压力;但种植体如何在口腔内长期行使功能值得关注,其中种植体周围病的发生是影响种植义齿远期效果的一个重要因素。本文结合国内外学者近年来对种植体周围病的研究进行一综述,详细对种植体周围病的流行病学、病因及危险因素进行阐述,以期为广大种植医生预防种植体周围病的发生提供参考。
关键词： 种植体周围病; 危险因素; 牙种植体;
口腔微生态环境复杂多变,寄居着数量庞大的微生物,并且种类各异,这些微生物在口腔环境中相互共存、竞争、拮抗,组成人体内复杂的微生态系统;随着人们生活水平的不断提高,越来越多的人选择种植义齿修复,这可能会造成口腔微生态平衡的破坏,导致种植体周围并发症的发生,影响种植修复的远期效果[1]。种植体周围病一般指种植体周黏膜炎和种植体周围炎[2]。种植体周黏膜炎是指种植体周围骨改建稳定后出现的不伴有种植体周围骨组织吸收的肉眼可见的单纯软组织炎症[3];而种植体周围炎是指种植体周围发生的菌斑相关的病理性改变,其表现种植体周围黏膜炎症、并且伴有支持骨组织的渐进性丧失为特征[4]。种植体周围病的发生将会直接影响种植义齿的长期稳定,应对其病因及危险因素有一个清晰的认识;本文将结合国内外学者近年来对种植体周围病研究的流行病学、病因及危险因素进行一综述。
1、 流行病学
1.1、 种植体周黏膜炎与种植体周围炎的相关性
种植体周围炎是引起种植体失败的重要原因之一,同时其具有较高的发生率,应引起临床医生的足够重视。有学者研究认为,在种植义齿修复后有79%～90%的患者和50%的种植体有发生种植体周围黏膜炎的风险,而种植体周围炎的发生相对较少,有28%～56%的患者和12%～43%的种植位点有发生种植体周围炎的风险[5]。另一项研究指出,种植体周黏膜炎的发生率为60%～90%,明显高于种植体周围炎的发生率[6]。Atieh等[7]通过meta分析得出,在纳入范围内1 497患者的6 283颗种植体中,患者种植体黏膜炎发生率为63.4%,种植体周围炎发生率为18.8%;从种植体总量上分析,其黏膜炎发生率为30.7%,周围炎发生率为9.6%,同时得出吸烟患者的发生率明显增高。临床上的种植体周围炎可能多是由于种植体周黏膜炎未进行有效治疗发展而来,提示临床医生及患者应警惕种植体周黏膜炎的发生。
1.2、 种植体周围炎的流行病学
目前国内外研究报道对于种植体周围炎的发病率存在较大差异,同时,种植体周围炎的发生可出现在种植治疗后的不同时间;在一项长达8.4年的临床随访研究中,具有高达47.1%种植体周围炎的发病率[8];有学者对纳入标准的23篇文献进行系统回顾研究,结果显示进行种植治疗5～10年后每5例患者和 10颗种植体中有1颗种植体会出现种植体周围炎[9]。Fransson等[10]研究认为,种植体植入后有40%的骨吸收是由于种植体周围炎导致;以上这些数据反映了种植体周围炎不同的发生率,可能是因为对于种植体周围炎的具体诊断标准或建立的基线数据指标等不一致导致其存在着较大差异,但其较高的发生率足以引起我们重视;同时,随着我国近年来口腔种植的大力发展,口腔种植行业大量的种植体植入数及国人口腔保健意识稍欠缺的情况下,临床上的实际情况可能会高于以上这些数据。
2 、病因
2.1 、微生物因素
菌斑聚集是种植体周围感染发生发展的重要病因[11];种植体周围的病损很难被局限并消除,会很快侵入牙槽骨[12]。种植体周围炎与牙周炎在发病机制、临床特征等方面较为相似,目前公认,菌斑微生物是导致种植体周围炎的始动因子,然而受种植体周菌斑微生物数量众多、与宿主间的相互关系复杂多变、宿主及外部环境变化等众多因素影响,引起种植体周围炎可能的菌斑微生物尚无定论。随着科学技术的发展,研究者可对人类口腔不同生态系的微生物组成及变化进行研究。
2.1.1 、正常的种植体周微生物的特征
正常的种植体周围的微生物多为一些需氧或兼性厌氧的球菌或杆菌。Nascimento等[13]通过对10例患者口内的健康牙和术后健康种植体周进行采样研究,检测的18个指标中,两者均表现为阳性。有学者报道[14],健康的种植体龈沟液内微生物与临近的健康天然牙龈沟内的龈下群落相似。大多数患者对剩余天然牙的菌斑控制相对较好,而对种植体义齿的菌斑控制较差,常规口腔卫生清洁器具能清洁的种植位点较不能清洁的位点感染可能性更低;由于不同种植体的设计方式不同,可能会导致种植体和基台的连接处集聚微生物,更容易导致种植体周围炎的发生。
2.1.2、 种植体周围炎微生物的特征
种植体周围炎与牙周炎具有高度的相关性,因此以往认为种植体周围炎的主要致病微生物与牙周炎类似;有学者对28篇种植体周围炎微生物检出的报道进行总结后得出,种植体周围炎菌群构成比例与牙周炎龈下菌群类似[15];有报道指出,在种植体植入30 min就会有牙周致病菌的出现,随后可在种植体周围炎的发生、发展中发挥作用[16]。
但是,目前的观点认为两者的主要致病微生物并不完全相同,种植体周围炎中的菌斑微生物种类较正常的种植体周围组织和传统的牙周炎更加复杂。有学者研究认为种植体周围炎是由多种细菌引起的混合感染,其中以厌氧菌为主,种植体周围炎的龈下检测到密螺旋体、卟啉单胞菌及月牙形单胞菌,认为种植体周围炎的菌斑形成与卟啉单胞菌、假单胞菌的黏附有关[17]。Salvi等[18]对种植体周围炎中的微生物进行检测,发现检测出的牙周致病菌中福赛坦氏菌最多,其次是具核梭杄菌及齿垢密螺旋体,但作为牙周病主要致病菌的伴放线放线杆菌和牙龈卟啉单胞菌的含量较少;有学者报道,牙周炎的发生与牙龈卟啉单胞菌、聚合梭杆菌水平相关,而种植体周围炎与这两种微生物无显着关联[19]。表明种植体周围炎的发生并不是这些牙周致病优势菌的改变而导致。
目前认为种植体周围炎的菌斑微生物与牙周炎致病菌微生物具有一定相似性,但革兰阴性菌在种植体周围炎的发生发展中的作用应加以关注。虽然目前缺少种植体周围炎致病微生物的确凿证据,但有学者通过DNA测序技术,发现梭杆菌属、小类杆菌属及链球菌属等厌氧菌在种植体周围炎含量较高[20];有相关研究认为,在种植体周围炎位点中检测的一些微生物如牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体、福赛坦氏菌、中间普氏菌、具核梭杄菌的检出均明显高于健康位点,由此可认为这些微生物与种植体周围炎的发生关系密切[21];目前尚需大量的研究来确认可能的种植体周围炎的致病微生物。
2.2 、医源性因素
医源性因素也是导致种植体周围病的病因之一,如种植三维位置欠佳、种植义齿的设计不合理、外科手术创伤、修复体边缘不密合、修复体形态不佳、粘接剂残留等也是引起种植体周围病的重要因素。应该确立种植义齿是以修复为导向的种植治疗理念,理论上来说,对于一个种植位点,只有一个最理想的三维位置;理想的种植体植入位点能获得良好的修复体形态及咬合关系;修复体密合性不佳、抛光不够、外形不佳及修复部件松动等均会导致种植体周黏膜炎的发生;粘接固位的一个局限性因素是无法保证粘接剂的全部清除。有研究报道,当基台与修复体粘接边缘低于龈缘下2 mm时,粘接剂会很难被完全清除,将会带来更多的生物学并发症发生的风险[22]。选择树脂型粘接剂时,其残留的单体可能会导致局部组织损伤,从而加快种植体周软组织感染[23]。目前对于种植体周围病与咬合过载、角化牙龈、冷却不足、挤压性骨坏死的相关性尚不明确[3]。
3、 危险因素
3.1、 牙周炎
有学者通过系统性回顾研究,认为牙周炎病史的存在及其控制治疗情况与种植体周围炎的发生发展有重要影响[24];Chrcanovica等[25]报道,具有牙周病病史的患者能显着影响种植体的存留率。有学者报道牙周病患者在持续有效的牙周病控制治疗的前提下,种植体在5～10年的成功率与牙周健康者无明显差异,但却具有较深的龈沟探诊深度和明显的唇颊侧骨吸收[26]。Karoussiss等[27]通过对牙周病患者与牙周正常者的种植体存留率进行比较,发现种植体在牙周病患者的存留率在第6年可高达100%,第6～8年时呈下降趋势,在第10年时为90.5%,而牙周健康者种植体存留率下降趋势则相对缓慢。随着时间的延长,牙周病患者的种植体存留率可能会小于牙周健康者,目前相关研究受多种因素的制约,时间多局限在种植后10年内,长时间的种植治疗效果尚需进一步观察。
牙周病患者持续有效的牙周维护治疗对种植治疗的效果尤为重要;种植术前有效的牙周治疗及维护对种植治疗成功具有不可忽视的影响。未经有效控制的种植体周围炎发展速度常快于牙周炎,通过抗感染治疗可缓解临床症状、减缓炎症的发展速度[28]。
3.2、 糖尿病
糖尿病并非种植义齿修复的绝对禁忌症,但其与种植体周围炎发生有着密切的相关性,糖尿病患者受血糖水平的影响,牙种植体周围组织健康不易维护。研究表明,糖尿病患者控制不佳的血糖水平会对牙槽骨的骨质与骨量产生不良的影响[29];糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)是糖尿病患者血糖水平的重要参考指标之一,有学者研究表明,HbA1c水平与种植体周围的骨吸收及探诊出血状况呈正相关[30]。
3.3、 种植体与基台连接设计
目前国内外种植系统众多,种植体与基台连接设计不同。使用平台转移设计的种植体能有效预防并减少种植体颈部周围的骨吸收[31]。同时,有研究显示,种植体颈部的平台转移距离越高,种植体颈部边缘骨吸收越少,两者呈负相关性[32];种植系统采用内连接方式其种植体颈部周围骨质吸收比外连接更少[33]。
3.4、 吸烟
吸烟是牙周炎、种植体周围黏膜炎及种植体周围炎的主要危险因素之一,吸烟患者较非吸烟者具有更高的局部感染及种植体丧失风险。有学者通过横断面研究得出,非吸烟且无牙周炎病史患者种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发生率分别为30.4%和2.8%,但吸烟且有牙周炎病史患者种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发生率分别为80.0%和53.3%[34]。吸烟已明确为种植体周围病的主要危险因素之一,因此,吸烟患者戒烟对于进行种植修复治疗尤为重要。
3.5、 其他
除了以上危险因素外,患者的体质、骨质疏松、酗酒、种植体微动等也可能与种植体周围病的发生有相关性,但目前相关研究报道较少。
4 、小结
种植体周围病的发生将会直接影响种植义齿的长期稳定,目前对种植体周围炎的治疗仍然没有疗效获得充分肯定的方法,应对其病因及危险因素有一个清晰的认识,重在预防,做到防微杜渐。术前应与患者进行良好的医患沟通,对患者全身及口腔状况进行详细评估,制定合理的种植治疗方案;种植治疗周期内种植体应获得良好的三维位置,严格遵循外科手术原则,精良的修复体制作等;术后应进行口腔卫生宣教,指导患者进行自我维护,定期复查进行专业维护。本文仅对种植体周围病的病因及危险因素进行了阐述,以期为广大种植医生预防种植体周围病的发生提供参考。
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