气胸电视胸腔镜手术中“三孔法”与“单操作孔”的选择

　　气胸是胸外科临床常见疾病，尤以青少年发病率最高。通常情况，气体异常进入人体胸膜腔，形成积气状态，称为气胸，也可由病症、手术、检查等操作性不当而引起[1,2].目前，电视胸腔镜手术（ VATS） 已成为治疗气胸的最佳术式。但是，关于 VATS 该选取"几个"操作孔进行手术，一直争议不断，难以规范。鉴于此，本研究就 VATS 治疗气胸中，最常见且有效的"三孔法"与"单操作孔"方法，所取得的临床效果及优劣点，进行探讨分析，现将其详情报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料： 本文所选的 90 例研究对象，均为 2011年 11 月至 2014 年 11 月收治的气胸病例。性别： 男性72 例（ 80.00%） ; 女性 18 例（ 20.00%） .年龄： 范围 12~ 28 岁； 平均年龄 （ 20. 12 ± 2. 43 ） 岁。 身高 142 ~178cm; 平均身高（ 166.54 ± 7. 63） cm.体重 41 ~ 72kg;平均体重（ 57.35±7.87） kg.气胸部位： 左上 21 例（ 23.

　　33%） ; 左下 18 例（ 20.00%） ; 右上 30 例（ 33.33%） ; 右下 21 例（ 23.33） .发作情况： 初发 81 例（ 90.00%） ; 复发 9 例（ 10.00%） .吸烟习惯： 有 31 例（ 34.44%） ; 无59 例（ 65.56%） .根据 VATS 手术操作孔的不同而将其分为三孔组（ 45 例） 和单孔组（ 45 例） ,两组患者的临床基本资料，如性别、年龄、身高、体重、气胸部位、发作情况、吸烟习惯及文化程度等，经统计学分析无明显区别，差异无统计学意义（ P>0.05） ,有较高可比性。

　　1.2 入选及排除标准： 入选标准： ①所有病例均经 X线胸片确诊； ②入院时，均存在不同程度的胸闷、胸痛、气促等症状； ③有相关手术指征，且能够耐受手术治疗； ④无相关禁忌症； ⑤意识清楚，容易沟通，积极配合； ⑥自愿签署知情同意书或家属代签。排除标准： ①精神异常者； ②脏功能衰竭者； ③身体严重缺陷者； ④合并其它严重疾病者； ⑤不同意接受研究者。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 三孔组： 采用 VATS 三孔方法（ 1 观察孔、2 操作孔） 行肺大疱切除术治疗： ①气管插管全麻，常规铺巾消毒，选取充分暴露患侧的侧卧位，开始切口； ②第一孔为探查孔（ 观察孔）[3],于腋中线 7、8 肋间位置作 1.

　　5cm 切口； ③第二孔为主操作孔，于听诊三角第 5、6 肋间位置作 2.0cm 切口； ④第三孔为副操作孔，于腋前线第 4、5 肋间位置作 3~5cm 切口； ⑤于探查孔置入胸腔镜探头，观察患者胸腔情况，如粘连、肺大疱状态等[4];⑥确认无误后，对症行肺大疱切除治疗，处理完毕后，鼓肺试水，无漏气后，置入胸腔闭锁引流管，结束手术操作； ⑦术后，常规止血、冲洗、缝合、送检，并预防性给予抗生素及补液支持治疗。

　　1.3.2 单孔组： 采用 VATS 单操作孔方法（ 1 观察孔、1操作孔） 行肺大疱切除术治疗： ①全身静脉复合麻醉，双腔气管插管，健侧卧位肺通气； ②于腋中线 7、8 肋间作 10cm 切口为观察孔，在内镜引导下于肺大疱操作方便处（ 腋前线 3、4 肋间） 作 2.0cm 切口为操作孔[5];③若存在粘连，可用电凝钩分离，明确肺大疱位置，于操作孔置入直角钳切除肺大疱； ④检查患者肺表明有无漏气，最后留置胸腔引流管一根，缝合伤口，完成手术； ⑤术后，同上⑦步。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 手术指标： 主要评价围术期手术相关指标[6,7]:

　　术中出血量，手术时间，术后总引流量，术后漏气时间，术后拔管时间，术后住院时间，总医疗费用。

　　1.4.2 预后情况： 术后疼痛、伤口麻木、复发人数、并发症总数（ 感染、呼吸衰竭、肺漏气、哮喘、重度疼痛等） .其中术后疼痛采用 10 分制 VAS 疼痛评分进行判定[8]: 轻度（ 0~3 分） ,中度（ 4~ 6 分） ,重度（ 7 ~ 10分） .

　　1.5 统计学方法： 本次研究选择统计包软件 SPSS19.0对所有研究数据进行统计与处理。计量资料以（ x珋±s）表示，应用 t 检验。计数资料应用卡方检验。均以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者手术指标比较： 在术中出血量、手术时间、术后拔管时间、术后住院时间及总医疗费用方面，单孔组优于三孔组，差异比较有统计学意义（ P <0.05） ; 但在术后漏气时间与术后拔管时间方面，两组差异比较无统计学意义（ P>0.05） .见表 1.

　　2.2 两组患者预后情况比较： 在术后疼痛、伤口麻木、并发症方面，单孔组优于三孔组，差异比较有统计学意义（ P<0.05） ; 在术后复发率方面，两组差异比较无统计学意义（ P>0.05） .见表 2.

　　3 讨 论

　　目前，电视胸腔镜手术（ VATS） 治疗气胸最佳手术方法。随着现代科技的快速发展，医学技术提高，加之微创技术越来越受重视。近年来，VATS 单孔方法，以切口创伤小、出血少、恢复快、手术及住院时间短等优点广受患者青睐，也日渐为临床医生所推崇。

　　VATS 利用腔镜器械通过几个"操作孔",在电视显示器下来进行手术治疗。简单来说，其本质是通过可视设备准确地找到手术位置进行手术治疗，相对于传统开放性开胸手术，在很大程度上减少了手术切口的盲目性，能够达到经一孔而尽览全胸，很大程度上，其手术视野甚至优于常规开胸，且"切口"基本上成"孔"了，极大的减少了肌肉的横断，对于患者的伤害也是相当较小的，改善了患者的预后。

　　如今，虽说 VATS 已极为完善了，并且也广泛应用于气胸治疗，但是经多年实践，VATS 具体手术术式衍生出"三孔法"与"单孔法"两种。传统三孔法，主要由一个观察孔和两个操作孔进行治疗，由于有两个操作孔，故也称为"双操作孔法",其优势在于双操作孔可达到空间立体操作效果，更便于术者操作，但其缺点在于多一个切口，就多一分未知威胁，影响患者预后。而"单孔法"是由一个观察孔与一个操作孔予以治疗，虽说操作难度更大，对术者要求更高，但是相对而言，其患者术中出血量更少、对患者伤害更低、预后往往更佳，而且还能在一定程度上缓解患者术后疼痛与伤口麻木感受，减轻家庭经济负担。

　　参考文献：
　　[1] 滕洪，王述民，侯维平，等。电视胸腔镜辅助小切口治疗弥漫性肺大疱自发性气胸[J].中国微创外科杂志，2013,13（ 04） : 300-301,310.
　　[2] 梁柱，陈捷，林立尧，等。单孔与三孔法电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的效果比较[J].广东医学院学报，2013,31（ 04） : 379-380.
　　[3] 郭天兴，潘小杰，欧德彬，等。单操作孔胸腔镜手术治疗胸部疾病 121 例临床分析[J]. 福建医药杂志，2014,36（ 01） : 10-13.
　　[4] 陈彤宇，周嘉，袁岚，等。硬膜外麻醉联合术中胸顶迷走神经阻滞在胸腔镜肺大疱切除术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2012,28（ 11） : 694-695.
　　[5] 魏崴，李勇生，钟标，等。急诊胸腔镜在自发性血气胸诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2014,14（ 06） : 553-554.