1资料与方法
1. 1一般资料 选取本科 2007 年 9 月 ~2012 年 9 月收治的 60 例大咯血患者 , 其中男 28 例 , 女 32 例 , 年龄 35~77 岁 ,平均年龄 58.3 岁 ;因首次咯血入院接受治疗者 21 例 , 再次或多次入院治疗者 39 例。入院后 <72 h 明确诊断者 38 例 ,>72 h 仍未明确诊断者 22 例。最终诊断为肺结核 16 例 , 支气管扩张症 18 例 , 肺肿瘤 14 例 , 其他 12 例。
1. 2治疗方法 首先根据患者临床症状及相关检查 , 采用内科保守治疗。常规给予蛇毒血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙胺等药物进行治疗 , 12 例未再出现咯血 , 病愈出院。其余 48例患者咯血情况得到暂时缓解 , 但仍间断反复咯血 , 均进一步行支气管动脉栓塞术。其中 27 例患者接受支气管动脉栓塞术后 , 未再出现咯血 , 病愈出院。1 例患者接受支气管动脉栓塞术后第 2 天突然出现大咯血导致窒息死亡。其余 17例患者接受上述两种治疗方法后部分咯血量减少 , 但仍间断少量咯血 , 进一步完善相关辅助检查 , 明确诊断后有手术适应证 , 进一步行手术治疗。该 17 例患者诊断多为 :支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌、出血性肺炎等。经手术切除病变肺叶 , 15 例痊愈出院 , 2 例因肺癌及结核毁损肺术后并发急性呼吸衰竭死亡。
2 结果
60例患者中经治疗治愈出院57例（95%）， 死亡3例（5%）。
57 例治愈患者中 12 例单纯采用药物治疗 , 28 例进一步行支气管动脉栓塞术 , 27 例治愈 , 1 例死亡。其余 17 例采用以上两种方法后患者仍间断咯血 ,15 例行肺叶手术切除后治愈 ,2 例死亡。
3 讨论
大咯血为临床危重症 , 发病年龄可见于各个年龄段 , 以中、老年患者居多。年轻患者多因为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺炎等良性疾病所致 , 老年患者则肺恶性肿瘤更常见 , 一些循环系统疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等亦可导致咯血 , 甚至大咯血 , 但临床上相对少见[1].大咯血患者特别是首次咯血、原因尚未明确的患者 , 首选治疗方法是止血 , 防止窒息、失血性休克等致死并发症的发生。垂体后叶素有“内科止血钳”之美誉 , 对垂体后叶素无绝对禁忌证的患者可作为首选药物 , 同时配合应用蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等药物 , 有较好的临床效果 , 部分患者可达到临床治愈 ,为患者进一步明确诊断， 选择相对应的治疗方案提供了保障。
人体肺脏有肺动脉及支气管动脉两套系统 , 咯血 90% 以上是来自于支气管动脉。在大咯血的诊断方面 , 现在 CT 已经广泛应用于临床 , 其有无创伤及分辨率较高、必要时可行增强扫描等优点 , 本院在临床治疗过程中也印证了这一点。但 CT检查也有其一定的局限性 , 对部分患者 CT 检查不能确诊者 ,支气管动脉造影可提供更准确的出血部位 , 为支气管动脉栓塞术提供精准的栓塞部位 , 以提高临床疗效。上述 60 例患者中 , 28 例患者在经药物治疗无效后 , 经选择性支气管动脉造影及栓塞术后临床治愈 , 未再出现咯血 , 证明该治疗方法是切实有效的 , 可以在临床进行推广。但还有约 28% 的患者经上述治疗方法后仍然咯血 , 这部分患者多为肺结核、支气管扩张、肺恶性肿瘤患者 , 存在器质性改变 , 且大部分为多次咯血 , 因此手术治疗对这部分患者是行之有效的 , 但手术时机的选择极为关键。对于大咯血急性期患者 , 本院经验为尽量选择保守治疗 , 待患者咯血量较少或暂时不再咯血后 ,改善患者体质 , 如营养状况、心肺功能等 , 尽早手术治疗。
术中选择双腔气管插管 , 避免术中大出血致血液流到对侧支气管导致窒息 , 且术中需备支气管镜 , 必要时可行支气管镜吸引。而对那些经药物治疗及支气管动脉栓塞无效仍持续大咯血的患者， 急诊手术则是抢救患者生命的另一种有效方案。
在患者全身麻醉实施后 , 可先经纤维支气管镜进一步明确患者出血部位 , 为手术治疗提供帮助 , 术中仍可间断行纤维支气管镜吸引 , 以保障手术的顺利进行[2, 3].但急诊手术风险较大 , 特别是诊断尚未明确的患者 , 可能在手术前出血部位尚不明确 , 需要在手术当中行纤维支气管镜检查明确患者出血部位 , 增加了出血风险。如果纤维支气管镜检查亦不能明确出血部位 , 只能根据胸部 CT 检查等选择手术方案 , 这样在术后存在再次咯血的风险。所以临床医生在对患者选择急诊手术治疗时 , 应综合评估患者病情及手术风险 , 以期对患者选择最佳治疗方案。
综上所述 , 临床医生在治疗大咯血患者时应充分评估患者病情 , 在内科保守治疗无效时 , 选择性支气管动脉栓塞术及手术治疗不失为一种好的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 谭光新 . 呼吸系疾病现代治疗 . 南京 : 江苏科学技术出版社 ,1998:205-210.
