脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),是感染、创伤、烧伤、重型急性胰腺炎等临床危重患者的并发症之一,也是诱发脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)的重要原因. 近年来虽然针对脓毒症开展了大量基础和临床工作,但脓毒症的发病率和病死率仍较高,严重威胁人类健康,同时消耗大量医疗资源[1-2]. 中医药治疗脓毒症具有悠久历史, 大量临床和实验研究证实中医药对脓毒症具有一定治疗价值,临床应用较广泛,也积累了丰富的临床经验, 开发出多种中药针剂及口服制剂.研究表明中药及其制剂可通过直接破坏内毒素、促进内毒素代谢、 抑制巨噬细胞的活化等机制发挥对脓毒症的治疗作用[3]. 中医辨证是中医学的精髓和核心,是治疗的前提. 目前脓毒症的中医证型标准多样,尚未统一,临床可操作性弱,因此有必要开展中医证型研究, 总结辨证规律及制定可操作性较强的中医辨证标准,为更好临床干预脓毒症奠定基础.现就近几年的脓毒症中医证型方面研究做一综述.
1 中医对脓毒症病因病机认识
中医学中没有脓毒症的概念, 因其以发热为主要表现,故多将其归入热病,属外感热病范畴. 许多医家认识到, 中医古籍中的 "温毒"、"疔疮走黄"、"疽毒内陷"之大部分可归属于现代医学脓毒症的范畴. 脓毒症的大部分临床表现可分属中医学 "外感热病"、"温毒"、"走黄"、"内陷"症的范畴[4]. 多数医家从"毒、热、瘀、虚"4 个方面认识其病因病机[5-6]. 中医学"毒"的概念为"邪之盛谓之毒".脓毒症中的"毒"来源有二,一为外来之毒,二为内生之毒. 外来之毒指六淫化毒,疠气疫毒,虫兽毒,药毒等. 根据病邪不同,致病特点不同,有的来势凶猛,传染性强,变证多,病情危重;有的表现缓和,病邪易去除.内生之毒,通常指外邪侵入机体后,导致脏腑功能失调,产生病理产物,如痰、瘀等,若病理产物积聚日久,如瘀毒、湿毒,若毒邪内陷化热,变生热毒.根据现代医学认识,脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征,感染是有致病微生物侵入机体引起的,那么外来之毒是指致病微生物,包括细菌、病毒,真菌或非典型病原体等. 内生之毒则包括组织细胞功能障碍, 机体一系列病理生理生化过程的产物如氧自由基、兴奋性神经毒、过敏介质、炎性介质、钙离子超载、新陈代谢毒素、致癌因子等.
脓毒症中"热"是其重要的病机特点,"热"和"毒"往往并提.首先本病由温毒而起,热由毒生,毒邪内陷,热邪加重,热和毒共同影响疾病进展.热毒郁于肠腑或阳明经则造成腹满胀痛;热毒内陷心营,扰动营血,出现身热夜甚,斑疹隐隐;热毒侵入心包,引起神昏等.
脓毒症的关键病机为"瘀血内结".临床上,严重脓毒症往往伴有口唇紫绀,四末青紫,皮肤花斑,舌紫暗,脉涩等血瘀征象.瘀血内结是疾病发展中的病理产物,也是影响疾病预后的主要因素.热毒之邪侵入机体,消烁津液,伤阴耗气,阴津不足,血液失去濡润,血液运行乏力,导致瘀血内结;热毒迫血妄行,留而为瘀,导致瘀血内结;热毒积郁肠腑,清气不升,浊气不降,气机运行受阻导致气滞,血瘀内结.
正气虚是本病发生的内在因素.机体抵抗力强,邪气难以入侵,即使邪气侵入,也能驱邪外出,就不会发生疾病,故称为"正气存内,邪不可干". 人体是否感邪以及感邪后是否发病,一定程度上取决于正气的盛衰.
正气不足也是脓毒症发生的内在因素. 如患者机体处于正气亏虚、阴阳失和的状态,如原有严重的基础疾病(如肾病、慢性阻塞性肺疾病等)或突受烧伤、创伤等重创等,导致营卫不足,周身经络失于护卫和濡养,则邪气有可乘之机,导致机体脏腑功能失调,气血津液输布失常或毒邪内生,对机体形成危害而致本病的发生.
2 脓毒症中医证候特点研究
研究显示[7],内科脓毒症患者以虚实夹杂证多见,占 83.6%,单纯实证的占 16.4%. 虚证类证候由多到少排列为气虚证 (83.6%)、 阳虚证 (35.6%)、 阴虚证(27.4%)、血虚证(8.2%). 实证类证候由多到少依次为痰证(91.8%)、火热证(79.5%)、血瘀证(52.1%)、水停证(16.4%). 脓毒症并发 MODS 患者的阳虚证明显增多,出现阳虚证的脓毒症患者病情较重,提示治疗上需要重视顾护阳气. 而刘氏也开展了脓毒症症状和证候特征的调查研究. 他根据《中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》 等书中的症状与临床相结合, 编制成调查表,评测 46 名脓毒症患者的四诊调查表,并依据虚实辨证,将所得调查表中的症状参照《中医临床诊疗术语证候部分》 中的证候诊断标准进行证候分类. 结果显示, 脓毒症中脉数、 呼吸急促、 壮热等出现率均超过43%. 归纳中医证候有 6 种,即邪热、痰浊、血瘀、气虚、血虚和阳虚,其中邪热证的出现率达 73.9%,其余各证候分布比率较为均匀,而虚证(包括气虚、阳虚及血虚)在所有证候中的出现率为 38.8%. 说明脓毒症具有"热毒"、"痰"、"瘀"、"虚"4 个基本证候特征[8].
另外,研究显示,脓毒症的发生及中医证候特点与原发病有关.如孔氏研究结果显示,肺部感染引发脓毒症在脓毒症发病中所占比例最大,其次为恶性肿瘤.肺部感染所致的脓毒症患者,中医证型以实证为主,而恶性肿瘤患者,其脓毒症中医证型以虚证为主[9]. 李氏研究探寻肺炎相关性脓毒症患者入院早期的中医证候分布特点[10].以 99 例肺炎相关性脓毒症患者做为研究对象,收集患者入院第 1 日中医临床四诊信息,采用描述性分析、聚类分析方法研究患者的中医证候分布.结果表明,99 例肺炎相关性脓毒症患者入院早期主要证型为热毒内盛证 60 例 (60.61%)、 瘀毒内阻证 20 例(20.20%),热盛动血证共 17 例(17.17%),余证共 2 例(2.02%),每个证型有其相应的临床要素特征.
3 脓毒症中医证型和现代客观指标关系的研究
3.1 中医证型与病情程度关系 李氏研究探讨严重脓毒症患者中医证型与 APACHEⅡ分值的关系及转归[11]. 结果显示,105 例严重脓毒症患者中,原发病以呼吸道感染最多. 发生率较高的证型是热证(105 例,100%)、腑气不通证(94 例,89.5%). 多数患者非单一证型 (101 例,96.2%). 合并 4 种证型组的入院 A-PACHEⅡ评分最高同时该组患者死亡率也最高. 说明严重脓毒症患者中,呼吸道感染最多见,热证及腑气不通证是最常见的中医证型,合并的证型数越多,病情程度越重,病死率也越高. 刘氏收集重度脓毒症患者 61例,按证型分为单纯实证、虚实夹杂证、单纯虚证 3 组,同时对各组患者进行 APACHEⅡ评分[12]. 结果显示,单纯实证患者与虚实夹杂患者的病情严重程度有极显着差异, 提示当重度脓毒症患者一旦出现正虚则说明病情严重,应高度重视并积极采取措施. 同时发现, 患者早期常出现气短不足以息,动则喘甚,甚则张口抬肩等与重度脓毒症最常见的急性肺损伤、ARDS 一致. 若病情继续发展, 患者常表现出少阴病证, 出现脉沉细弱,甚至脉微欲绝,或同时合并有疾脉等阳气大伤、气不摄脉的表现,为中医危候之一.
3.2 中医证型与炎症介质关系 张氏共收集脓毒症患者 24 例,按卫气营血辨证分为气分证组 11 例,营血分证组 13 例,并设 8 例正常对照组,采用 Western blot法检测各组患者血清 HMGB1 含量, 并对 HMGB1 水平、APACHEⅡ评分及卫气营血辨证证型进行相关性分析[13]. 结果显示气分证组、 营血分证组患者血清HMGB1 水平较正常对照组显着升高,而营血分证组血清 HMGB1 水平较气分证组显着升高. 胡氏以脓毒症住院患者为对象,经中医辨证分为气分组和血分组[14].
分别检测血清一氧化氮(NO)、ET-1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-6 和 WBC 指标. 结果显示,不同中医证型的脓毒症 NO 测定值血分组高于气分组;ET-1 测定值和 WBC 计数 ,气分组高于血分组 ,差异有显着意义. 各证型的 IL-6 和 TNF-α 差异无统计学意义. 说明不同中医证型脓毒症 NO 及 ET-1 水平不同.动态观察 NO 及 ET 可作为脓毒症辨证的相关参考指标. 杨氏也将脓毒症患者分为气分组、营分组、血分组,并另设对照组,分别检测各组患者血清血管性血友病因子 (vWf)、NO、TNF-α、IL-6、IL-2、IL-4 和白细胞计数(WBC)等指标[15]. 结果 TNF-α、IL-6、WBC 各 脓毒症组水平均明显高于对照组;IL-4 营分组和血分组与对照组相比均出现升高;vWf、NO 水平均是血分组高于对照组. 各脓毒症组间比较,NO 血分组水平明显高于气分组和营分组;vWf 血分组水平明显高于营分组(P< 0.01). 说明脓毒症 vWf、NO 水平随着中医证型的变化而不同, 故动态观察 vWf、NO 水平可作为脓毒症辨证的相关参考指标.
3.3 肾上腺皮质功能,血小板、胃泌素等 吴氏将老年严重脓毒症患者根据中医辨证分为热毒内陷型、气滞血瘀型、阳气暴脱型和气阴耗竭型.比较不同证型患者的基础血浆皮质醇水平及对促皮质素的反应, 并与同期健康老年人作对照[16]. 结果显示,热毒内陷型、气滞血瘀型、 阳气暴脱型和气阴耗竭型患者的血浆皮质醇水平分别显着高于健康对照组; 不同证型患者间血浆皮质醇水平无显着性差异. 与气滞血瘀型及气阴耗竭型患者相比, 热毒内陷型与阳气暴脱型患者对促皮质素的反应明显降低. 热毒内陷型与阳气暴脱型患者中, 相对肾上腺皮质功能不全者的比例显着高于气滞血瘀型及气阴耗竭型患者. 说明老年严重脓毒症患者的中医证型与肾上腺皮质功能相关. 杨氏等以脓毒症住院患者为对象,经中医辨证,分为气分组和血分组.
分别检测血清 GAS、PLT 指标[17]. 结果显示,不同中医证型的脓毒症胃泌素测定值血分组明显高于气分组;PLT 计数气分组高于血分组,差异有显着性意义. 说明不同中医证型脓毒症 GAS 及 PLT 水平不同.动态观察GAS 及 PLT 可作为脓毒症辨证的相关参考指标.
4 讨 论
综上所述, 脓毒症中医证型的研究已经积累了一定的经验,在中医辨证论治理论的指导下,辨病和辨证相结合,不仅从整体上对患者进行综合评估,同时在微观上注重患者机体微环境的状态.但是,目前中医证型的标准化、客观化研究还存在一定的问题. (1)脓毒症中医证型研究中考虑原发病较少. 脓毒症是继发于各种感染基础上的全身炎症综合征,原发感染灶不同,表现出的症状不同,病机不同及病变发展规律有异.如内科疾病中肺部感染、血流感染、泌尿道感染,外科疾病中腹腔感染,胆道感染等.(2)脓毒症中医证型的研究,还在小样本的研究基础上,没有形成多中心、大样本、随机对照的研究结论,最终结果导致研究可信度不高,对临床的指导价值有限. 进一步研究应着重在辨病基础上,探讨中医辨证规律和中医证型的研究.也要着眼于多中心的随机研究方案, 同时对现有的大量资料进行科学评价, 对于符合循证医学系统综述要求的资料进行 Meta 分析,通过扩大样本量,寻找证据性更强的结论来指导临床遣方用药, 对提高中医临床辨证的准确性和疗效将带来更好的促进作用.
参 考 文 献
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