脓毒症(Sepsis)是临床常见的危急重症之一,防治脓毒症措施的研究是目前临床亟待解决的重要课题.上海中医药大学附属曙光医院急诊科熊旭东教授通过长期临床观察、 总结近现代中医各家对脓毒症病因病机的认识,根据中医藏象学说中"肺与大肠相表里"理论, 提出以肺肠同治法治疗肺炎脓毒症和脓毒症急性肺损伤,并自拟中药通腑泻肺方应用于临床,取得较好的疗效. 本研究拟通过观察通腑泻肺方对肺系脓毒症患者的临床疗效和对 NLRP3 炎性体、caspase-1、IL-1β、IL-18 的影响,探索通腑泻肺方治疗肺系脓毒症的作用机制. 现报告如下.
1 资料与方法
1.1 临 床 资 料 研究对象选择 2013 年 6 月 至 2014年 3 月曙光医院急诊科及 ICU、 感染科住院患者中符合肺系脓毒症、 中医辨证符合痰热壅肺证的患者. 西医诊断标准参照文献[1]标准.中医证候诊断标准参照国家中医药管理局 《中医病证诊断疗效标准》(2012版). 中医病情程度判定标准参照《中药新药临床指导研究原则》制定[2]. 纳入标准:年龄 18~80 岁;肺为原发感染灶;符合脓毒症诊断标准;符合中医辨证属于痰热壅肺证;急性发作病程在 3 d 之内. 排除标准:精神病者;急性呼衰需要有创机械通气者;伴有严重肝肾功能损害者;过敏体质或对本药已知成分过敏者;妊娠期或哺乳期妇女.剔除和脱落标准:凡不符合纳入标准而被误纳入的病例;符合纳入标准但纳入后未用药的病例;试验期间发生对试验相关药物过敏的病例, 应予以剔除;受试者依从性差、发生严重不良事件、发生严重并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验, 未按规定用药的病例等;剔除和脱落率应<10%. 共纳入统计病例60 例,随机分为治疗组和对照组各 30 例. 治疗组中男性 15 例,女性 15 例;平均年龄(72.70±11.30)岁;对照组中男性 13 例,女性 17 例;平均年龄(76.60±17.70)岁. 两组病例的主要诊断包括:肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD). 两组病例的基础疾病包括:冠心病、高血压病、脑梗塞、糖尿病;上述疾病以外的疾病则归入其他疾病中.两组病例在性别、年龄、主要诊断、直接和间接基础疾病、 其他疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表 1.
1.2 治疗方法 本研究采用随机、双盲、对照的研究方法. 治疗组在西医常规治疗基础上加用通腑泻肺方免煎颗粒;对照组在西医常规治疗基础上加用安慰剂.服用方法:免煎颗粒或安慰剂每次 1 包,每日 2 次,辽程为 10 d.通腑泻肺方中药组成:生大黄粉 3 g(后下),葶苈子 15 g,川芎 9 g,黄芩 15 g. 安慰剂药物组成与通腑泻肺方相同,药物剂量为通腑泻肺方的 1/10. 由江阴天江药业有限公司制成免煎颗粒.
1.3 观察指标 中医临床证候记分法 分为主症 (发热、咳嗽、痰量、气短或呼吸困难、腹胀满、大便难),次症(小便黄、口渴欲饮、胸中闷胀、心烦),两种记分方法. 分轻、中、重、无 4 级. 记分权重:主症 0、2、4、6 分;次症0、1、2、3 分. 分别于治疗前、治疗后 1 d、3 d、5 d、7 d、10 d 进行评分. 分别于治疗前、 治疗后 10 d 抽取血样并检测:(1)外周血单个核细胞中 NLRP3、ASC 的mRNA (RT-PCR 法 ) 表 达水平的变化 ; (2) 外 周血中(ELISA 法)Caspase-1 水平的变化.
1.4 疗效标准 参照 《中药新药临床指导研究原则》制定的中医证候疗效判定标准[2]. 临床控制:临床症状、阳性体征消失或基本消失, 证候积分减少≥95%. 显效:临床症状、阳性体征显着减轻,但未恢复到急性发作前水平,症候积分减少≥70%. 有效:临床症状、阳性体征有减轻,但程度不足显效者,症候积分减少≥30%.无效:临床症状、阳性体征无改变或加重,症状积分减少<30%. NLRP3 引物序列如下. 扩增长度:160 bp.Sense:5' GGTGAACAGCCACCTCA CTT 3'. Antisense:5' CCGAATGTTACAGCCAGGAT 3'.Probe:5' FAM-CCCAGGGATGAGAGTGTTGTTA MRA 3'. ASC 引物序列如下.扩增长度:128 bp.Sense: 5' ACAAACGTTGAGTGGCTGCT 3'. Antisense: 5' CA GGCTGGTGT-GAAACTGAA 3'. Probe: 5' FAM-TGAC GGATGAGCAGTACCAG-TAMRA 3'. GAPDH 引物序列. 扩增长度:128 bp.Sense:5' CAAT GACCCCTTCATTGACC 3'.Antisense:5'GACAAGCTT CCCGTTCTCAG 3'. Probe:5' FAM-AATATGATTCCACCCATGGC-TAMRA 3'.
1.5 统计学处理 应用 EXCEL 进行数据管理 ,SPSS21.0 统计软件进行统计分析. 研究中符合正态分布的数值变量由(x±s)表示,两组之间比较用独立样本t 检验,同组治疗前后比较用配对 t 检验. 偏态分布由中位数(四分位间距)表示,非参数检验用Wilcoxon 秩和检验. P<0.05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2.1 两组中医证候评分比较 见表 2. 入组时和第 1日,两组评分相当(P > 0.05);第 3 日、第 5 日、第 7 日和第 10 日时,两组差异均有高度显着统计学意义(P<0.001).
2.2 两组病情程度分级和临床疗效的比较 见表 3~表 5.对病情程度分级和临床疗效按照 Wilcoxon 方法,以 α=0.05 的水准进行两组之间差异的比较. 结果显示:以入组时,两组病情程度分级差异无统计学意义;第 1 日,两组病情程度分级差异有显着统计学意义;第3 日、第 5 日、第 7 日和第 10 日时,两组病情程度分级差异均有高度显着统计学意义(P<0.05);两组结局疗效差异具有高度显着统计学意义.
2.3 两组外周血单个核细胞中 NLRP3、ASC 的 mRNA表达水平比较 见表 6. 治疗后治疗组、 对照组的NLRP3 mRNA% 和 ASC mRNA% 水 平均比治疗前显着下降;治疗组治疗后的 NLRP3 mRNA%和 ASC mRNA%水平显着低于对照组(P < 0.001).
2.4 两 组 血清 Caspase-1、IL-1β、IL-18 水 平 的 比较见表 7.治疗组治疗后 Caspase-1、IL-1β、IL-18 水平较治疗前显着下降; 对照组治疗后 IL-18 较治疗前显着下降; 治疗组治疗后血清 Caspase-1 水平显着低于对照组(P<0.001).
2.5 不良事件 两组病例在治疗期间均未发生严重不良事件.
2.6 剔除与脱落 试验期间治疗组和对照组各有 2例患者因依从性差,未按照试验要求服用药物,故属于脱落病例,因其仅服药 1~2 次,故未纳入疗效统计. 无剔除病例.
3 讨 论
"肺与大肠相表里"理论是中医藏象学说的重要组成部分,历代医家根据这一理论,创立肺病治肠、肠病治肺、肺肠同治等治疗大法应用于临床,取得了良好的疗效.有研究表明,在肺系疾病中痰热壅肺证是最常见的中医临床证型[3],而脓毒症患者也多伴有不同程度的腹胀、大便不通等肠功能障碍的表现.因此采用肺肠同治的策略, 应用通腑泻肺化痰法治疗肺系脓毒症痰热壅肺证是合乎临床实际的.自拟通腑泻肺方以肺肠同治法治疗肺炎脓毒症和脓毒症急性肺损伤, 在临床上取得了较好的疗效.
全方以生大黄为君,以其苦寒之性,通腑泻热,釜底抽薪. 葶苈子苦降辛散,性寒清热,泻肺中水饮及痰火而平喘;黄芩上行泻肺火,下行泻膀胱之火,清热解毒、宣肺化痰;两药共为臣药.佐以川芎有行气活血、调畅气机之功效.之前的研究显示通腑泻肺方可以降低 AECOPD患者白介素 8(IL-8)和肿瘤坏死因子 α(TNF-α)的水平[4].
本研究通过对治疗组和对照组在试验期间不同时间点的患者中医证候变化进行评分, 发现在入组时和入组后第 1 日,两组的中医证候评分并无明显差异,而自第 3 日起,治疗组的中医证候评分明显低于对照组;同样, 在病情程度分级上, 入组时两组间并无明显差异,而自入组后第 1 日起,治疗组的病情程度分级就明显较对照组为轻; 最终疗效, 治疗组也明显优于对照组. 这一结果说明通腑泻肺方联合西医治疗肺系脓毒症(痰热壅肺证)的疗效要优于单纯西医治疗. 本研究发现 NLRP3 和 ASC 的 mRNA 表达水平在治疗前后具有显着差异, 治疗后的 NLRP3 和 ASC 的 mRNA 表达水平较治疗前明显下降.这一结果说明 NLRP3 炎性体水平在脓毒症发病时出现明显升高, 提示其在脓毒症的病理机制中具有重要作用. 同时, 治疗后的治疗组NLRP3、ASC 的 mRNA 表达水平明显低于对照组. 这一结果说明通腑泻肺方能够使 NLRP3、ASC 的表达下调,从而调控 NLRP3 炎性体的合成.与治疗前相比,治疗后治疗组的血清 Caspase-1 水平有明显下降, 而对照组血清 Caspase-1 水平在治疗后也有所下降, 但幅度不明显; 治疗组治疗后的血清 Caspase-1 水平较之对照组明显下降. 这一结果提示通腑泻肺方具有下调Caspase-1 水平的作用,这与其对 NLRP3、ASC 的调控作用是相一致的. 两组血清 IL-1β、IL-18 水平在治疗后均较治疗前有所下降, 治疗组血清 IL-1β、IL-18 水平的下降幅度具有显着性, 对照组血清 IL-18 水平的下降也具有显着性,IL-1β 水平的下降则不明显;治疗组与对照组相比, 血清 IL-18 水平在治疗前后均没有显着差异,IL-1β 水平在治疗前两组间没有差异,而治疗后治疗组的 IL-1β 水平虽然较对照组为低,但这种差异仍缺乏显着性.这一结果表明在脓毒症发生初期,IL-1β、IL-18 等促炎因子的水平明显升高, 随着病情的缓解,其水平也随之降低. 但通腑泻肺方对 IL-1β、IL-18 的作用则并不明显, 其原因可能是因为 IL-1β、IL-18 作为炎性信号通路的下游产物, 能够影响其水平的因素较多, 而不仅仅受 Caspase-1 的调控影响所致. 同时研究样本量较小也可能使其水平变化还不足以显现出差异性,故尚有待进一步研究.
本研究发现通腑泻肺方治疗肺系脓毒症 (痰热壅肺证)具有较好的疗效. 通腑泻肺方具有下调 NLRP3、ASC、Caspase-1 水平的作用, 这可能是其治疗肺系脓毒症(痰热壅肺证)优效作用的机制所在.
参 考 文 献
[1] 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会,中国中西医结合学会急救医学专业委员会. 脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)[J]. 中华急诊医学杂志,2007,16(8):797-798.
[2] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床指导研究原则[M].北京:中国医学科技出版社,2002:54-58.
[3] 王 键 , 郜峦 , 张德政 , 等 . 肺肠表里相关疾病证候特征分析[J]. 中国中医基础医学杂志,2011,17(5):478-481.
[4] 陈 莉云 ,熊旭东 ,李淑芳. 通 腑泻肺方对 AECOPD 痰 热壅肺证的疗效分析及对炎症介质的影响[J]. 中国中医急症,2013,22(9):1512-1514.
