脓毒症(sepsis)是由感染所引起的全身炎症反应。严重脓毒症即为脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注不足。在重症监护室住院患者所患病种中,脓毒症占有比较高的比例,且是导致患者最终死亡的重要原因之一。临床上西医常规治疗严重脓毒症通常采用早期液体复苏、抗感染、机械辅助通气、血管活性药物、糖皮质激素等治疗方法。笔者在长期的临床工作中及翻阅大量医学资料中发现,加用活血化淤汤剂辅助治疗严重脓毒症患者,可以更好的提高脓毒症患者的临床疗效,更多的降低A-PACHEⅡ评分及Marshall器官功能障碍评分,更明显的减少病死率的发生。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
符合2012年在休斯敦由欧洲危重症医学学会(ESICM)/国际脓毒血症基金会(ISF)联合美国重症监护医学学会(SCCM)制订的严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中严重脓毒症的诊断标准;符合中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会制定的中国脓毒症诊断标准。
1.2 一般资料
选取于2013年1月-2014年1月在我院重症监护室住院的符合上述诊断标准的60例严重脓毒症患者作为研究对象。随机分为2组,治疗组30例,男20例,女10例;平均年龄(69.0±9.2)岁;APACHEⅡ评分(22.42±8.14)分;Mar-shall器官功能障碍评分(12.32±4.14)分。对照组30例,男21例,女9例;平均年龄(70.4±8.9)岁;APACHEⅡ评分(21.81±8.64)分;Marshall器官功能障碍评分(11.59±4.32)分。
2组病例在性别、年龄、治疗前APACHEⅡ评分、Marshall器官功能障碍评分等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法
西医治疗方法参照欧洲危重症医学学会(ESICM)/国际脓毒血症基金会(ISF)联合美国重症监护医学学会(SCCM)2012年在休斯敦制订的严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拟订。
治疗包括:6h内的液体复苏,1h之内应用广谱抗生素,机械通气,血管活性药物的使用,应用糖皮质激素,控制血糖,预防上消化道出血及深静脉血栓的形成。治疗组在西医常规治疗的基础上加用活血化淤中药(赤芍12g、川芎10g、丹参20g、红花10g、当归10g、大黄6g等加减)治疗,水煎服,每日2次温服,每次150ml,疗程14d。
1.4 观察方法
比较2组患者治疗前、后中医证候评分、APACHEⅡ评分、Marshall器官功能障碍评分及28d病死率的差异。中医临床证候观察按照2002年《中药新药临床研究指导原则》中症状分级量化表,观察治疗前、后患者神志、体温、皮肤出血点或淤斑、四肢皮温、舌质、舌苔及脉象等中医证候变化,并按轻重程度分别计为0~3分不等,评价中医证候疗效。
APACHEⅡ评分及Marshall器官功能障碍评分:2组患者治疗前、后均填写APACHEⅡ评分表及Marshall器官功能障碍评分表,分别比较2组患者的临床疗效。28d病死率:比较2组患者入组后第28天死亡例数与本组总例数的比值。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示,进行t检验;计数资料用卡方检验;等级资料用Ridit分析。
2 结果
2.1 中 医 证 候 疗 效
治 疗 组 的 总 有 效 率 为76.67%,对照组的总有效率为66.67%;两者比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。【表1】
2.2 APACHEⅡ评 分
2组 患 者 治 疗 前A-PACHEⅡ评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后2组APACHEⅡ评分均降低(P<0.05),且治疗组降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。【表2】
2.3 Marshall器官功能障碍评分
2组患者治疗前Marshall器官功能障碍评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后2组Marshall器官功能障碍评分均降低(P<0.05),且治疗组降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。【表3】
2.4 病死率
治疗后第28天随访,治疗组患者病死率为20%(6例),对照组为30%(9例);两者比较有统计学差异(P<0.05)。
3 讨论
脓毒症可归属于中医学“温病”“瘟疫”范畴。主要病机为热毒内盛、淤血阻滞。临床上严重脓毒症患者可表现出周身皮肤散在花斑,四末冷、口唇及爪甲青紫、舌质紫黯,脉沉细涩,符合中医诊断学中淤血的致病特点。《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》中将严重脓毒症分为初期、极期、恢复期3期,丁红生等认为在严重脓毒症的每个阶段均应强调“祛淤”治疗,认为“血淤”是严重脓毒症的重要病机。
本研究以古方血府逐淤汤为基础治疗严重脓毒症。
方中主要组成药物赤芍、川芎、丹参、红花、当归等可以明显缩短发热时间,改善患者胃肠道症状,调整呼吸频率;且动物实验同时表明,活血化淤药可以改善MODS大鼠的肝肾功能,抑制炎症介质,调节免疫细胞,对组织器官和内皮细胞损伤具有明显的保护作用。另外,血府逐淤汤中大黄具有荡涤肠胃、通腑祛毒之功效。现代药理研究表明,大黄可以有效的减少内外源性内毒素吸收、降解和灭活内毒素的作用,对多种细菌均有不同程度的抑制作用,对炎性细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6有拮抗作用。
本研究表明,活血化淤法辅助治疗严重脓毒症,可以 更 有 效 的 改 善 患 者 的 临 床 症 状,提 高A-PACHEⅡ评分及Marshall器官功能障碍评分,更多的降低病死率。今后应该充分发挥中医药整体观念、辨证论治的特点,深入研究严重脓毒症的发病机制、分型证治,进一步改善中医药治疗方案,切实提高中医药治疗危急重症的治疗水平。
参 考 文 献
[1] 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会,中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)〔J〕.中华急诊医学杂志,2007,16(8):797-798.
[2] 周荣斌,周高速,郭凯.2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读〔J〕.中国急救医学,2008,28(3):226-229.
[3] 丁红生,陈锋,陆树萍.从“血淤”论治严重脓毒症〔J〕.中国中医急症,2013,22(1):71-72.
[4] 张万祥,李志军,王今达.血必净注射液治疗重症胰腺炎42例疗效观察〔J〕.中国急救医学,2006,26(8):635-636.
[5] 刘清泉,梁腾霄,刘红旭,等.血必净注射液治疗脓毒症的多中心临床研究〔J〕.北京中医,2007,26(1):15-18.
