呼吸衰竭是指各种疾病导致严重呼吸功能障碍而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征，是一种功能障碍状态，可因肺部本身疾病引起也可能是其他各种其他疾病的并发症，是呼吸科常见多发的危重症之一。当患者出现严重呼吸衰竭时，治疗效果差，病死率极高。机械通气是目前最有效的治疗手段之一，其中多为传统的有创机械通气。近年来，有创－无创序贯机械通气在临床治疗严重呼吸衰竭中已得到广泛应用。
我院自 2007 年 3 月至 2011 年 3 月采用有创－无创序贯机械通气策略治疗各种疾病引起的严重呼吸衰竭35 例取得了显著临床疗效，本研究以我院近 5 年来严重呼吸衰竭病例为研究对象，回顾性分析比较传统有创机械通气策略与有创－无创序贯机械通气策略的临床疗效。
1、 对象和方法
1．1 对象: 2007 年 3 月至 2011 年 3 月共收治 70 例各种疾病所引起的严重呼吸衰竭的患者。其中男性 42例，女性 28 例，年龄 21－78 岁，其中，有机磷农药引起的急性呼吸衰竭 14 例，工业生产误吸氯气中毒引起的急性呼吸衰竭 6 例，重症肺炎引起的急性呼吸衰竭 12例，慢性阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭急性加重22 例，重症支气管哮喘并发呼吸衰竭 10 例，心源性肺水肿引起的急性呼吸衰竭 6 例。呼吸衰竭患者的血氧分压 30－60mmHg，二氧化碳分压 25－120mmHg，pH 值7．18－ 7．55。所有患者均为各种疾病引起的严重呼吸衰竭，符合气管插管行机械通气治疗的指征。
1．2 治疗方法
1．2．1 基础治疗: 对上述 70 例严重呼吸衰竭患者采用抗感染、祛痰、解毒、平喘、抗炎、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、营养支持等综合治疗，基础疾病得到控制，并达到呼吸泵改善标准，能够使用无创辅助通气治疗。序贯治疗的患者作为序贯治疗组(35 例) ，并选择同时期常规有创通气治疗的患者作为观察组(35 例) 。
1．2．2 序贯治疗组治疗: 序贯治疗组均在直接喉镜引导下经口气管插管，使用西门子 6640440 型呼吸机，开始时予以容量控制模式(A/C) 通气模式，参数设置: 潮气量 6－12mL/Kg，呼吸频率 12－20 次/min，吸呼比 1:(1．5－2．5) ，吸入氧浓度 30%－100%，并根据患者恢复情况及动脉血气结果，适时改为同步间歇指令通气加压力支持方式(SIMV+PSV) ，及呼气末加用适当的呼气末正压(PEEP) 2－6cmH2O 的肺开放策略。随后再参考患者通气功能好转情况、动脉血气结果，逐步降低SIMV 呼吸频率和 PSV 水平，直至 SIMV 频率降至 10－12 次 / min，PSV 水平降至 10－12cmH2O。在患者基础疾病得到控制，呼吸泵衰竭得到改善标准时拔出气管插管，改用美国伟康 BiPAP 呼吸机或德国 DragerBi-PAP 呼吸机采用口鼻面罩或鼻罩持续双水平正压通气(PSV 8－12cmH2O，PEEP 2－4cmH2O) 序贯治疗，直至完全脱机。
1．2．3 观察组治疗: 观察组在基础疾病及呼吸泵衰竭得到改善前治疗方法同序贯治疗组，在基础疾病及呼吸泵衰竭得到改善后仍按常规有创通气方法继续进行气管内插管机械通气，以 SIMV+PSV 模式进行呼吸支持，直至 SIMV 频率降至 4 次/min，PSV 水平降至 5－7cmH2O，稳定达 4－6h 后拔管脱机。
1．3 诊断标准: 呼吸泵衰竭改善标准:①患者机械通气参数下调到呼吸频率≤12 次/min，PSV 压力≤20cmH2O，吸入氧浓度 FiO2≤50%; ②气道闭合压(P0．1)≤6 cmH2O;③浅快呼吸指数(f/VT) 达到≤105 次/min /L;④血气分析示: PH 值≥7．30，PaO2≥60mmHg ，PaCO2≤60mmHg 或者恢复到缓解期水平; ⑤患者神智恢复，生命体征平稳，并有咳嗽能力和自主触发呼吸机能力; ⑥患者呼吸节律恢复正常，无腹壁矛盾运动。
1．4 统计学处理: 以 SPSS16．0 统计软件包进行数据处理，所有数据以均值±标准差(x珋±s) 表示。均数比较采用 t 检验，率比较采用卡方检验，P ＜0．05 为有统计学差异。
2、结 果
2．1 序贯治疗组和对照组入院时各观察指标比较差异无统计学意义(P＞0．05) ，见表 1。
2．2 序贯治疗组患者的总机械通气时间、有创通气时间、住院时间、VAP 发生率等均明显低于对照组，差异有显著性(P＜0．05) ，见表 2。
3、 讨 论
机械通气已广泛用于各种疾病引起的严重呼吸衰竭治疗中。机械通气的撤离并不是简单独立的阶段，它贯穿于上机、治疗到撤离整个过程，故在机械通气前、机械通气时和整个通气过程中，皆应考虑机械通气撤离的问题。国内外研究表明，机械通气适时撤离可以减少机械通气并发症，降低治疗费用。但机械通气过早撤离可以导致撤机失败、窒息、重度心律失常、严重通气不足等情况。在本研究中，包括了急性有机磷农药中毒、COPD 急性发作、重度哮喘发作、重症肺炎、氯气吸入中毒及急性左心衰等各种疾病引起的严重呼吸衰竭，早期均及时给予有创机械通气治疗。观察组患者使用传统有创机械通气撤机策略，即逐渐降低有创机械通气支持力度，评估患者可耐受最低支持力度时，予以停用机械通气治疗。序贯治疗组患者使用有创－无创序贯机械通气撤机策略，即将有创机械通气准确及时过度到无创辅助通气治疗，并逐渐降低无创辅助通气力度，予以停用机械通气治疗。本研究表明，有创－无创序贯机械通气策略可显著缩短总机械通气时间、有创通气时间及住院时间，减低了 VAP发生率，结果与文献报道类似。
进行有创－无创序贯机械通气治疗的关键在于准确地把握从有创通气过度到无创通气的时机，目前国内外尚无统一标准。研究普遍认为，以肺部感染控制窗作为切换点的有创－无创序贯机械通气治疗可用于肺部感染显著的病例。对于肺部感染不显著的病例，肺部感染控制窗就显得有些局限。我们综合患者一般情况(包括神志、生命体征、咳嗽反射能力) 、机械通气支持力度、患者血气分析结果及浅快呼吸指数等指标，作为呼吸泵衰竭改善标准，达到呼吸泵改善标准时，即可拔除气管插管改用无创机械通气。本研究中，将以呼吸泵改善标准作为治疗切换点有创－无创序贯机械通气治疗广泛用于临床上各种疾病引起的严重呼吸衰竭病例，可及时准确地将有创通气过度到无创通气，取得了确切的临床疗效。对于有创机械通气过度到无创机械通气的切换点上，呼吸泵改善标准可广泛用于临床实践工作中。
我院采用的有创－无创序贯机械通气方法可用于治疗各种疾病所引起的严重呼吸衰竭，发挥有创机械通气在短期内改善通气、引流痰液、防止呼吸肌疲劳等优点，而在患者基础疾病得到控制，呼吸泵功能得到改善后，序贯使用无创机械通气治疗，发挥无创机械通气的优点，平稳安全地完成撤机，明显降低了患者总机械通气时间、有创通气时间、VAP 发生率及住院时间，减少了住院费用，取得了较好的社会经济效益。该方法简单易行，可作为呼吸科临床工作上各种严重呼吸衰竭的常规治疗方法。
参考文献:
［1］ 中华医学会重症医学分会． 机械通气临床应用指南(2006) ［J］．中国危重病急救医学，2007，19(2) : 65－72．
