基层医院由于条件所限,易将多年患糖尿病的老年患者脑出血昏迷误诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷,在长期检验工作中遇到2例,现报告如下。
1、病历摘要
例1:女,8岁,家住农村。内4床:该患儿于家中突发昏迷30min,父母惊慌,自认是普通昏迷,为其灌服朱砂水溶液,昏迷无好转。家属陪同急送我院内科,内科血糖机测手指末梢血糖荧屏显示“高”,血糖高于血糖机的检测范围。急抽血送检:血常规正常。肝功正常。血糖结果为43.15mmol/L,K+6.0mmol/L.余电解质正常。CO2CP10mmol/L,BUN11.7mmol/LCr179μmmol/L;AMS30U;ESR5mm/h。小便常规,黄清蛋白阴性WBC0-2。尿酮阴性。尿糖(++++)。胃内容物OB:强阳性。血液外观:离心后血清层白色乳糜状重度混浊,黏稠度大,不易流动,好象附着在试管壁上。
血细胞层暗褐色,颜色暗淡。血清量:血细胞量约1∶2。(中午12点,下午4∶30分两次抽血血液外观均如此)。该患者2小时测血糖1次,边测定边治疗,进行了6次血糖测定。临床上用胰岛素降糖,青霉素消炎,用NaHCO3补碱纠酸,甲氰咪呱抑制胃酸分泌,修复应激性溃疡止血,补充能量,补充液体,改善微循环,提高有效循环血容量治疗2天。病情有所好转,神智清醒,病情逐渐恢复正常,住院1周出院。间隔2个月7天,该患儿又再次昏迷入院,送检血标本做实验室检查,血液标本外观,点片或丝状灰黄与粉红相间彩色脓血样圆柱状。离心后血清层灰黄重度黏稠牛奶样,由于太黏稠吸管不易吸取,强行用力吸取并吹出,吸管内壁有灰黄样物质附着。Hb升高343g/L。实验室检查结果:K+2.4mmol/L,Na+106mmol/L,Cl+88mmol/L.肾功:BUN8.0mmol/LCr120μmol/L,CO2-CP4mmol/LGLU、TCh、TG三项由于血清重度混浊,GFD-800型半自动生化仪测定检测时提示仪器运行出错,不能检测。该患者急转上级医院治疗。
例2:女,76岁,家住县城。内35床:该患者患糖尿病已有8年。血糖控制不好,反复波动。家中突发昏迷,我院120急救车接诊,急诊科医生以糖尿病酮症酸中毒昏迷入内35床住院治疗。急查:血常规正常,电解质正常。CO2CP22mmol/L,肾功能:BUN8.4mmol/L、Cr148μmol/L、Glu14mmol/L。尿常规:尿糖阳性(±)、尿酮(±)、尿蛋白(++),余正常。中午11∶30送化验单达内科,内科已考虑原先糖尿病酮症酸中毒致昏迷依据不足,结合头部CT检查资料,更正诊断为脑出血。第2天下午该患者医治无效死亡。
2、讨论
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,是严重威胁患者生命的急性合并症之一。糖尿病酮症酸中毒(DKA)常见于1型糖尿病。发病年龄较轻,女性多于男性。
儿童糖尿病患者可以以DKA为糖尿病的首发表现。例1患者为女性,8岁,家住农村,患者父母平时农活很忙,对患儿关心不够,产生症状观察不仔细甚至患儿出现昏迷都还给患儿灌服自制朱砂水溶液,使病情加重,家属误诊误治。第1次入院血清重度浓稠牛奶样混浊,第2次入院点片或丝状灰黄与粉红相间彩色脓血样圆柱状,如此黏稠吸管不易吸取,两次住院抽血血液外观实属少见,可能是糖尿病重度糖代谢紊乱导致脂类代谢紊乱,血液中脂类物质升高所致,误服朱砂水溶液是否会加重血清混浊尚不明确。尿酮:阴性,可能是由于尿酮体定性检测主要针对乙酰乙酸,其次是丙酮,β-羟丁酸一般无反应,由于不能和含量很高的β-羟丁酸起反应,在糖尿病酮症酸中毒早期,患者尿中酮体的主要排出成分是β-羟丁酸,而乙酰乙酸相对排出量很少或缺乏,此时测定结果可能是阴性或较低。除对医务人员进行糖尿病及并发症的专业知识教育外,应重点对普通人群糖尿病及并发症的健康宣传教育,提高对糖尿病及并发症的入院前处理能力。
例2患者患糖尿病多年,平时血糖控制不好,突发昏迷,接诊医生自然会想到糖尿病酮症酸中毒昏迷,但实验室检查结果不支持诊断。糖尿病酮症酸中毒血糖升高,常大于16mmol/L,尿糖强阳性,尿酮阳性。而该例血糖Glu14mmol/L,尿糖(±),尿酮(±)。同时CO2CP22mmol/L,属于正常范围。而糖尿病酮症酸中毒CO2CP<13.38mmol/L,而严重时在8.98mmol/L以下。CO2CP达不到糖尿病酮症酸中毒的诊断标准。本例患者没有发生代谢性酸中毒,酸碱平衡正常。脑出血昏迷早期酸碱平衡一般正常的。应综合考虑为脑出血。接诊医生误诊。
加强检验与临床的密切联系与沟通,努力实现以“以标本为中心”向“以患者为中心”的转变,如何从患者标本中检测到的一堆堆试验数据转化为提示诊断和鉴别诊断的有效信息并加以利用,这是检验与临床配合面临的挑战,上述2例从检验角度来阐述加强检验,检验与临床的有效沟通,减少误诊,防范医疗风险,保障医疗安全具有一定现实意义。
3、参考文献:
[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.临床医学检验与技术(中级)[M].北京:人民卫生出版社,2014:291.
[2]丛玉隆,尹一兵,等.检验医学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2013:502.
[3]丛玉隆.实用检验医学[M].北京:人民卫生出版社,2009:259.
