迟发性颅内血肿是重度颅脑损伤患者较常见的继发症状之一，出现颅内血肿继发反应的患者有较高的致残率和死亡率，严重危害患者的生命健康，因此，及早发现和确诊并进行有效的治疗对挽救患者的生命具有重要的临床意义，为探讨重度颅脑损伤继发的迟发颅内血肿的病因及疗效，笔者回顾性总结了我院收治的重度颅脑损伤继发的迟发颅内血肿患者98例临床资料。现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2003年1-7月期间我院收治的重度颅脑损伤继发性迟发颅内血肿患者98例临床资料，其中男70例，女28例，年龄范围30~75岁(年龄资料符合正态分布)，平均年龄(50.3±22.1)岁，入选标准:所有患者临床前均经过影像学诊断(患者CT影像学扫查结果符合开颅血肿清除手术的手术指征)，结果确诊为重度颅脑损伤。患者入院后经家属询问致伤原因为:交通事故致重度颅脑损伤者53例，遭受异物打击致重度颅脑损伤者27例，高空坠落导致重度颅脑损伤者14例，跌倒致伤者4例。所有重度颅脑损伤患者在开颅血肿清除手术后有48例出现迟发颅内血肿并发症(男28例，女20例)，术后12h内发生迟发颅内血肿18例，术后24h内发生迟发颅内血肿15例，术后48h内发生迟发颅内血肿15例，主要临床表现有意识障碍(29例)、躁动(18例)、严重呕吐(15例)。患者知情且均签署知情同意书。
1.2方法
颅内血肿清除术主要包括:计算血肿量的大小；测量血肿最大层面的长径、短径和血肿的层数；通过CT影像学技术确定穿刺点(注意避开主要的血管和脑部功能区，对于表浅部位的穿刺点可选择靠近血肿的颅骨位置)后用龙胆紫标记，在所需长度穿刺针上，距针尖2.0~2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。穿刺时应尽量避开以下部位:额窦，在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点(颧弓上4cm太阳穴部位)，中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧)。
将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，针体缓慢进入血肿边缘。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。
在颅内血肿清除手术后出现迟发颅内血肿的患者，如果血肿量<20mL，采取保守治疗(包括甘露醇脱水消肿等方法)，对于血肿量>20mL的患者需要进行二次开颅清除血肿(也可以采用碎吸联合尿激酶冲洗方法进行治疗)。
1.3观察指标
按照年龄、性别、出血部位、致伤原因和血压情况等项目分类统计迟发颅内血肿发生率，并用统计学方法探讨该并发症发生的危险因素。评价标准:根据格拉斯哥预后评分方法进行:疗效良好记为5分，中等残废记为4分，重度残废记为3分，昏迷不醒记为2分，死亡记为1分。
1.4统计学方法选择
SPSS19.0统计学软件包进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
老年人(>60岁)术后出现迟发性颅内血肿并发症比例为52.1%，明显高于未出现并发症者相应数据比例(P<0.05)，说明老年人是重度颅脑损伤治疗后出现迟发颅内血肿的危险因素之一，同理可知:出血部位和血压情况是重度颅脑损伤治疗后出现迟发颅内血肿的危险因素，见附表。
本组48例出现迟发颅内血肿并发症的患者中，15例(31.3%)进行保守治疗，另33例(68.8%)进行二次开颅血肿清除手术，经治疗后，48例患者疗效良好者26例(54.2%)，中等残废者12例(25%)，重度残废者6例(12.6%)，昏迷不醒3例(6.3%)，死亡者1例(2.1%)。
3、讨论
本研究结果可知，重度颅脑损伤患者手术治疗后出现迟发性颅内血肿的患者在年龄、出血部位和血压情况的分类比重方面与未出现术后并发症的患者存在明显的差异性(P<0.05)。在年龄因素中，>60岁的术后出现迟发性颅内血肿患者占52.1%，明显高于术后未出现并发症相应数据，由此可知，>60岁的重度颅脑损伤患者是术后出现迟发颅内血肿的危险因素。笔者分析该危险因素导致迟发性颅内血肿并发症的主要原因是老年人血管脆性显著高于其他人群，在颅脑外伤后血压会出现不同程度的升高，刺激血管扩张，原本脆弱的血管更加容易破裂而引起出血现象。
在出血部位因素中，脑部挫伤和蛛网膜下腔患者治疗后发生迟发性颅内血肿并发症的发生率分别为41.7%、37.5%，明显高于未出现并发症患者相应资料，说明脑部挫伤和蛛网膜下腔是发生迟发颅内血肿的危险因素。笔者分析主要原因是这两种类型的颅脑损伤十分严重，更加容易引起脑组织血管的破裂和痉挛，促使血肿的形成。同理可推断出存在高血压类基础疾病的重度颅脑损伤患者也是出现迟发颅内血肿的危险因素(高血压危险因素提示我们对存在高血压合并症的重度颅脑损伤患者手术治疗前，要积极治疗基础疾病，稳定血压，避免因为高血压引起脑部血管破裂形成迟发型颅内血肿)。总之，重度颅脑损伤患者在手术治疗后出现迟发颅内血肿的危险因素包括:年龄、脑部挫伤和蛛网膜下腔患者、高血压。对于存在危险因素的重度颅脑损伤患者治疗过程中应密切监视，提高治疗预后效果。
重度颅脑损伤患者的颅内组织会因为受到严重损伤而出现挫伤和出血现象，经过首次开颅手术清除血肿后可形成迟发性颅内血肿，手术治疗后出现迟发性颅内血肿并发症的患者会有严重的意识障碍和瞳孔变大等临床表现，具有较高的死亡率(文献报道可高达50%以上)，文献报道:重度颅脑损伤患者术后出现迟发性颅内血肿并发症的发生率为30%~65%，本研究发生率为48.9%(48/98)，与文献报道相符合。
最后，在迟发型颅脑损伤的治疗方面，由于该类并发症会导致颅内的高压状态。因此，治疗时首先要解除颅内压力，并根据颅内压强度选择恰当的方式进行针对性治疗。
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