急性心肌梗死是心血管疾病急危重症，发病率高，致死率和致残率也高，己经成为严重影响人民生命安全的心血管疾病之一。急性心肌梗死的发病机制是冠状动脉的闭塞病变导致心肌的供血不足，继而引起受累心肌的变性、坏死，导致心力衰竭、休克和恶性心律失常的发生。迅速尽早地进行再灌注治疗是其急诊治疗的标准。而急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronary intervention PCI)通过微创导管技术利用球囊及支架开通闭塞的“罪犯”血管，从而纠正心肌缺血，是急性心肌梗死治疗的首选方法。但是，在现实生活中往往会存在因各种原因而导致治疗时问拖延的现象，口前在临床实践中仍然存在一些伦理学力一面的问题，影响急诊PCI技术的合理应用和发展，甚至导致医患纠纷的发生。
1 急诊PCI技术的运用及存在的伦理学问题
自1977年9月由Cruentzig施行第一例PCI手术以来，全世界己经有超过100个国家成功开展了PCI手术。PCI手术通过经皮穿刺周围动脉，将导丝、导管送入冠状动脉，对狭窄病变处进行球囊扩张并植入支架，从而开通堵塞的冠状动脉，恢复缺血心肌的供血，缓解症状，改善病人的预后。急诊PCI术，是指在患者发生急性心肌梗塞后的12小时内进行的冠状动脉血运重建，是合适人群中急性心肌梗死治疗的首选方法。但在实际运用中可能存在以下伦理问题。
1.1 适应证模糊，导致患者未得到应有的治疗甚至被误诊误治
临床中，哪些病人可以诊断为急性心肌梗死、适合行急诊PCI术，并且应该迅速进行术前准备，部分医生特别是基层医院的非心血管专科医生并没有很好的把握，导致一些患者被漏诊、误诊，或进行了药物溶栓治疗，错过了进行急诊PCI治疗的最佳时机。同时，也有一部分患者尚没有进行鉴别诊断(如急性心肌梗死须与变异性心绞痛鉴别)，就被仓促拉上手术台，导致被过度治疗甚至是误诊误治，引起不必要的人身伤害及医患纠纷。
1.2 不能进行迅速有效的术前沟通，易导致医患纠纷
由于公共卫生知识的缺乏和社区预防保健工作的不足，很多患者并不知道自己患有冠心病，直到医生告知患者或家属病情时他们仍对心肌梗死的危害性一无所知，所以，对医生的病危告知不能接受甚至持怀疑态度。同时，由于心肌梗死的死亡率高，为了保护患者，医生不便将病情直接告知患者本人，客观上导致患者本人知情权的被剥夺。而且对于由哪个家属代表患者本人来签署意见，医疗上也存在纠纷隐患。
1.3 经济和社会地位的差异，导致不同患者未能公平地享受医疗服务
在不同的地区，由于医疗水平的不同，患者所能享受的医疗选择也不平等。即使在同一个地区、同一家医院，由于患者的经济能力、社会地位的不同，也有可能导致其接受手术治疗的等待时问、参加手术的医生级别等存在差异，使患者的公平就医权受到损害。有报道比较了江苏境内南京及宿迁两个地级市三甲医院的急诊PCI患者资料，资料显示经济收入低、无职工医保、教育程度低直接影响了患者入院至球囊扩张的时问。
1.4 重抢救不重视预防，导致心肌梗死的发生或再发生
急性心肌梗死发作时，因为症状明显、病情凶险，其抢救往往能得到医生及患者家属的重视。而对于冠心病的预防治疗，由于其表面上“投入大”—需长期服药，而“产出少”—不能立即缓解症状或带来收益，所以，在冠心病的一级预防及心肌梗死的二级预防中，患者往往马虎大意，医生也缺乏对其足够的指导和随访，导致心肌梗死的发生或再次发生。
2 以医学伦理的基本原则引导急诊PCI技术的运用
2.1 重视循证医学，严格把握适应证
STEMI是循证依据最为允分的PCI作为首选治疗手段的冠心病临床领域。无论是欧美PCI指南，还是我国PCI指南，均将直接PCI作为I/A类指征推荐。
多项研究表明，直接PCI能显著降低死亡率、再梗塞和脑卒中发生率。对患者生命权的尊重，必然要求医生提高对自身医学水平的要求，把握治疗的适应证。当然，治疗力一案的选择必须与当地医院的治疗经验、治疗水平相结合，自口地推广急诊PCI治疗存在医疗风险，对于介入治疗经验不足的医院，勉强施行急诊PCI可能会得不偿失。
2.2 尊重患者知情权，加强医患沟通
中国医师协会于2004年公布《医患关系调查报告》显示2001一2003年平均每家医院发生医疗纠纷66起，平均每起赔付额为10.81万元。报告认为，频发的医疗纠纷中因技术原因引起的不到20%，而80%均缘于语言沟通、服务态度和医德医风问题。
语言沟通的重要内容就是告知病情、治疗力一案、可能的并发症及预后等。沟通的过程也是患者知情权实现的过程，两者是一致的。知情同意的本意是指有行为能力的个体在得到必要而允分的信息后，通过对信息的允分理解和考虑，自由地、不受任何胁迫地作出了决定。
在危重患者的抢救中，如何在简短的时问里达到良好的沟通，对医务人员提出了较高的要求。提出做到以下几点:①坦诚相告。态度应真诚，描述应客观，避免大包大揽和推荐。患者;②语言通俗、简单，使其容易理解和接受;③重视家属的反馈意见，及时解答其疑虑，避免误会升级。值得强调的是，对于心肌梗死的危重患者，由于其多无行为能力，应该由和他们没有利益或感情冲突的代理人作出决定，同时应该完善授权委托书的签署;④在某些极端情况下，如患者无家属陪同、或有手术意愿但无支付能力时，可以寻求医院伦理委员会的帮助。
2.3 尊重患者，对患者一视同仁
医学伦理学公正原则要求医生以公平的视角、公正的态度来对待各种阶层的患者，无论其收入水平、工作岗位、职位、社会地位等有无差别，均以一视同仁的态度、同一水平的医疗服务来处理其健康诉求，从而使医疗资源得到公平分配。同时，医院也需要通过加强硬件建设，严格培训介入医生，提高介入手术的准入门槛，从而尽可能改善急诊PCI手术水平参差不齐的现状，使患者得到比较公平的医疗机会。
2.4 重视健康教育和随访，预防心肌梗死的发生
对于疾病最有效的治疗手段就是预防疾病的发生。全社会应该行动起来，医院、疾控中心、医学院校及新闻媒体等应该加强冠心病防治知识的宣传，对于己经出院的患者，应加强随访，告知其合理的治疗力-案。同时，通过医保制度的完善，降低患者的医疗费用自付比例，提高其用药依从性，从而达到预防疾病复发的口的。
总之，急诊PCI提供了一个治疗急性心肌梗死的有效手段，通过对患者生命权、知情权、公平权等的重视，在医学伦理学的基本原则下指导介入技术的实施，尽可能为人民生命安全提供更多的支持和帮助。
参考文献
[1]王建国，陈旭.临床试验中的伦理规范田.吉林医药学院学报，2009,30(2):89一90.
[2]王万虹，张荣林，高千，等.经济欠发达地区急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的D2B时问延误分析.东南大学学报:医学版，2012，31(6):739一742.
[3]殷大奎.依法规范行医，循证保护自己田.中国循证医学杂志，2005,5(1):1一2.
[4]陈飞，杨国斌，汪春晖，等.介入治疗中的医学伦理基本原则探讨.西南国防医药，2009,19(12):1287一1288.
