社区卫生服务 ( community health service，CHS) 在保障公民享有基本医疗资源、提高人口健康水平等方面具有极其重要的作用。从 20 世纪 60 年代起，社区卫生服务在各国得到普遍重视，此后进入迅速发展阶段，很多国家都建立了社区卫生服务体系。绩效管理是一种有效的人力资源开发手段，即通过充分开发和利用每个成员的资源来提高组织的整体绩效［1］。绩效管理体系的基本构成要素包括绩效计划、绩效实施、绩效考核、绩效反馈以及绩效考核结果的运用［2］。随着绩效管理机制在医疗卫生领域中的发展和应用，以先进的绩效管理理念和方法从整体角度对社区卫生服务进行全面管理已经成为社区卫生服务发展的必然趋势。
1 国外社区卫生服务绩效管理及信息技术应用的现状
经过半个多世纪的发展，国外社区卫生服务的管理体系和功能日臻完善，提高绩效和完善管理体制越来越受到各国的关注，相应的研究也相继展开。国外对社区卫生服务绩效管理的研究主要集中在绩效评价和绩效考核体系方面。社区卫生服务绩效评价的研究兴起于 20世纪 70 年代，Parker 等［3］在对社区卫生服务机构运行进行综合分析后，提出了包括人群医疗需求、投入、工作、产出、结果、自然及社会因素等在内的系统评价模型。加州大学 Ｒoemer［4］建立了社区卫生服务评价体系，包括结果和效果评价、卫生资源评价、卫生服务利用与接受性评价、医疗卫生服务需求量、工作活动和态度评价、工作过程评价、目标评价及费用与效益评价。目前，国际上对社区卫生服务绩效评价的指标体系还难以统一，世界卫生组织欧洲办事处提出的绩效评价模式［5］被不少国家所参照，该指标体系包括平等性指标、减少疾病及其后果的指标、促进健康生活方式的指标、保证健康生活环境的指标及适当的医疗保健指标等。
信息技术能将社区卫生服务的流程和资源与绩效管理有机融合，促进社区卫生服务的信息传递和规范化管理，这对于最终实现绩效目标有重要意义。过去，绩效管理所需的数据通常来源于手工记录、报告图表及患者调查等，近年来，一些发达国家广泛利用电子病历 ( 又称电子健康档案，electronic health record，EHＲ) 系统和其他信息技术来评估医疗保健系统的质量和安全，极大地降低了管理成本，提高了管理效率。Tang 等［6］认为使用 EHＲ 中的数据衡量绩效不仅很好地利用了临床信息资源，而且不会给医生带来额外的负担。霍普金斯大学的 Weiner 等［7］把基于 EHＲ 数据和其他健康信息技术的 质 量 评 估 称 为 “e － QMs ( electronic qualitymeasures) ”，并提出了 “e － QMs” 的基本框架以及从旧数据源到新数据源过渡的机遇和挑战。Keyser 等［8］也指出，患者数据由多个利益相关者共享，所以在以纸质资料为主的社区卫生服务体系中进行绩效评价的难度较大，而利用 EHＲ 系统则可改善这一局面。
2 美国、英国和澳大利亚社区卫生服务绩效管理特色和信息技术的应用现状
国外社区卫生服务的主要表现形式为初级卫生保健和全科医疗服务，美国、英国和澳大利亚等发达国家的社区卫生服务开展较早，经过几十年的发展形成了各具特色的绩效管理模式，并且充分应用了信息技术，取得了一定成就。
2. 1 美国
初级保健医生 ( primary care physicians) 是美国社区卫生服务的主要提供者，美国发起的基于绩效的支付项目 ( pay for performance，P4P) 几乎都包含了对初级保健医生的激励措施，以期达到提高基本医疗服务质量的目的。美国在医疗绩效的评估、分析及公众报告方面走在世界的前列，其部分原因在于医疗服务购买者和公众可以从许多第三方组织那里获得医疗绩效信息，从而推动医疗服务提供者间的质量竞争。国家质量保证委员会 ( the national committee for quality assurance，NCQA) 就是其中颇具代表性的非营利组织之一。自1990 年成立以来，NCQA 一直致力于推动卫生保健系统改革、提高医疗质量等，其标准化绩效评价指标被业界广泛运用。1997 年 NCQA 推出了医疗效率数据和信息集 ( healthcare effectiveness data and information set，HEDIS) ，通过收集电子健康记录和初级保健机构信息系统的数据来测量重要的绩效维度，已有超过 90% 的医疗卫生机构使用了这一工具［9］。
美国业界普遍认为，积极利用 EHＲ 系统和健康信息技术有助于全面提高医疗卫生行业的质量［10］。美国政府向来十分重视卫生信息化建设，2009 年奥巴马总统签署了一个 270 亿美元的刺激方案，即海泰克法案( HITECH Act) ，以促进美国卫生保健信息技术的发展［11］。随后信息技术在医疗绩效方面的应用逐步展开，绩效评价所需数据不再单纯依赖人工填报。2010 年出台的 《患者权益保护和可负担医疗服务法》 ( patientprotection and affordable care act，PPACA) 就是通过医生质 量 报 告 系 统 ( physician quality reporting system，PQＲS) 来获得质量评估所需的数据和信息［12］。随着分析方法和数据挖掘技术的日益成熟，越来越多的第三方支付机构利用从 EHＲ 等系统中获取的绩效数据来筛选和奖励医疗服务提供者，将绩效指标作为支付和补偿的依据，并定期向患者发布医生服务质量和效率的排名，以提供较低费用自付比例的方式吸引患者到排名靠前的医生处就医。此外，美国国家医疗保健提供者与系统的消费者评估系统 ( the consumer assessmet of healthcareproviders and system，CAHPS) 数据库与微软公司合作，采集和存储了全国的卫生绩效数据，对比分析不同地区和时期的绩效情况，为制定绩效管理标准提供循证支持和结果反馈［13］。波特兰卫生研究中心的研究者们设计了一个综合运用 EHＲ 数据 ( 甚至包括临床文本记录)来自动测量医疗服务质量的系统，并试评估了两个不同卫生机构诊治哮喘的服务质量［14］。该系统解决了文本记录、非标准数据元素无法被利用的问题。
2. 2 英国
英国全科医生诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构采取国家经营的管理模式，承担着全体居民的初级卫生保健工作。然而，效率低下、医疗事故频发一直是困扰英国社区卫生服务系统的主要问题，所以政府把绩效管理的重点放在了提高效率和服务质量上。
英国政府在初级卫生保健领域实施 P4P 项目，即质量和结果框架 ( quality and outcomes framework，QOF) ，从 2004 年起引入全体初级卫生服务，以此来改进医疗服务质量［15］。它是迄今为止全球最大的 P4P 项目之一，强调自愿参与。在该项目中，英国全科医生的参与率很高，并根 据 其 绩 效 结 果 从 初 级 卫 生 保 健 信 托 机 构( primary care trust，PCT) 处获得补偿［16］。英国卫生行政部门、许多国家级权威学术机构及社会组织等参与了实施方案与评估工具的制定和项目的执行，如国家健康和临床研究院 ( national institute for health and clinicalexcellence，NICE) 、初级保健 QOF 指标咨询委员会、国家初级保健研究和发展中心/约克卫生经济联盟、英国1及卫生联盟等［17］。考虑到 QOF 的规模和复杂性，提高地方卫生机构对提升绩效的重视，并建立一套完善的卫生信息体系以提供日常绩效数据，是英国政府医疗改革的重要议题之一。
因此，英国在绩效评估中十分注重信息系统的开发和利用，如在 QOF 指标体系的制定过程中，NHS 信息中心负责制定收集绩效评估数据的方法，质量管理分析系统 ( OMAS) 用于实际收集、处理和分析数据［18］。在绩效管理过程中，EHＲ 系统也发挥了重要的作用，政府部门在对医生进行绩效评估时需从这一系统中抽取数据并生成大量的绩效指标。该系统还有实时提示功能，如在诊疗过程中的任何环节出现遗漏，电脑屏幕就会弹出一个提示框，促使医生采取措施。在绩效反馈方面，与其他国家的医生相比，绝大多数的英国医生表示他们能更容易、更及时地获得诸如诊疗结果、患者体验、资源利用情况等反馈信息，也能常规性地将自己与其他医生的绩效进行对比，并且获得每年的绩效目标，完成情况评分表［19］。
2. 3 澳大利亚
自 20 世纪 90 年代以来，澳大利亚逐渐建立了一套较为完善的卫生系统绩效框架，用于监测、评价和管理卫生系统绩效。2001 年国家卫生系统绩 效 委 员 会 ( national health performance committee，NHPC) 发布了以加拿大和欧洲国家卫生系统绩效指标为基础，涵盖医院服务、社区卫生服务、全科服务及公共卫生服务等领域的全新绩效框架。其中，澳大利亚全科医 疗 皇 家 学 院 ( royal Australian college of generalpractitioners，ＲACGP) 一直致力于全科医疗质量标准的研发，针对全科医疗的绩效考核进行了系统且深入的研究，经过不断修订，至今已发布了 3 个版本的指标体系。该体系对全科医生明确服务内容和标准、改善服务质量发挥了积极作用，并成为了新西兰、爱尔兰等国制定本国全科医疗绩效考核指标的基础［20］。
为有效发挥新绩效框架的作用，澳大利亚广泛地应用了信息技术，1999 年澳大利亚推出了一个以国家卫生数据词典为基础的全国卫生信息平台，用以收集各类卫生绩效信息［21］。政府在地方、区域和国家之间建立了一体化的信息网络，提供及时的绩效报告，以便全国和各州之间比较; 同时开发了功能完善的信息系统，为数据分析提供了必要的基础。政府还利用全国不良事件监测系统 ( Australian incident monitoring system，AIMS)等自主上报系统来加强医疗质量管理。
澳大利亚国家级层面每年都会向公众和政府提交绩效评价报告，大多数州和地区会在其卫生署网站上发布医疗机构的年度、季度或月度绩效信息，一些地方卫生署网站还向公众提供机构间的比较数据，包括常规候诊时间、服务可及性等。当然各州和地区卫生绩效信息公布方式也不尽相同，新南威尔士州、维多利亚州卫生署每月、每季度公布辖区公立医院的绩效指标; 昆士兰州、西澳大利亚州卫生署网站可以下载单个医院的数据，其他绩效信息在每年或每季度的报告中公布; 澳大利亚首都直辖区医院和社区中心的绩效数据在公共健康服务绩效报告 ( public health services performance report)上公布; 北部地区每年发布并出版每个医院的绩效数据［22］。为了能提供更详细、更有效的信息，一些医院也会在机构网站上自行发布绩效信息［23］。
3 对我国社区卫生服务绩效管理的建议
随着医疗卫生体制改革的推进，我国社区卫生服务进入了 “规范化发展阶段”，社区卫生服务的地位和方向已经明确，所面临的问题也日益凸显。在信息技术应用方面，虽然已有部分地区对绩效指标的自动采集、计算等进行了积极探索，但与上述发达国家相比仍然存在很大差距。美国、英国、澳大利亚等国家经过多年的探索，在社区卫生服务绩效管理方面逐步应用和推广信息技术，积累了丰富的经验，取得了良好的效果，这对于我国发展社区卫生服务绩效管理有重要的参考价值。
第一，将提供有效优质的社区卫生服务作为政策和技术上的首要目标，提高对绩效管理的重视。卫生行政部门可以适当放权，使一些经过严格审核后有资历的第三方组织参与到对社区卫生服务机构的绩效管理中来，加强考核的权威性和公正性。第二，信息技术是绩效管理的一种重要辅助手段，政府应在绩效管理信息系统方面加大投入，并制定优惠政策，鼓励研究机构和信息技术公司积极投入到这一领域，重点研究基于信息技术的社区卫生服务绩效管理新模式，不断完善以 EHＲ 为核心的基层信息系统，建立符合我国国情的、科学实用的绩效指标体系。第三，建立完善的绩效信息公开报告机制，鼓励地方卫生行政部门和医疗机构通过多种渠道主动地公开、报告绩效信息。开放的信息报告体系保证了评价过程的公开透明，还可以提高绩效管理的效率，使其他机构和普通居民都可以及时获得完整客观的绩效信息，促进卫生服务提供者的良性竞争。第四，相关政府部门应制定和采取一系列与绩效管理配套的激励措施，以提高卫生服务机构工作人员的积极性。如将上级对社区的拨款和工作人员薪酬与绩效结果相结合，采取相应的奖惩措施; 除经济激励以外，还可采取各种非经济激励手段，如提供良好的工作环境和职业发展前景等。
