脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常见的情感障碍，卒中后一旦出现即便是轻微的卒中后抑郁，患者自杀的风险也会显著增加，7%～10%的患者在卒中后有自杀倾向。国内最新报道，急性卒中后 1 年内 PSD 的发病率达到41.8%。PSD 不仅仅对患者包括家属的生理、心理及社会生活都有极大的负面影响，而且明显降低了其生活质量，因此积极预防和干预卒中后抑郁对患者极其重要。PSD 同样也严重影响卒中后患者的康复效果。
目前对 PSD 是否给予预防性用药尚缺乏大范围的流行病学调查结果支持，卒中后预防性用药的有效性也无客观性数据，治疗上主要是应用抗抑郁药物，而选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSIR）类药物由于不良反应小，耐受性及安全性高而受到广大医师的青睐，尤其是舍曲林更广泛应用于卒中后抑郁症的治疗。本研究采用随机对照试验，比较不使用和使用不同剂量舍曲林对卒中后抑郁的预防及卒中后神经功能恢复的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取保定市第一中心医院2013年1月—2014年1 月因脑卒中首次入院治疗的患者 90 例，其中男 43例，女 47 例；年龄 50～85 岁，平均年龄（62.39±11.05）岁，发病 2 d 以内。患者诊断均符合第 4 届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅 CT 或 MRI 检查证实。
纳入标准：（1）同意参加本研究，并签署知情同意书；（2）首次发生的脑卒中，年龄 50～85 岁；（3）患者符合脑卒中的诊断标准并意识清楚；（4）失去溶栓机会或拒绝溶栓。
排除标准：（1）有心梗史或其他严重疾病史；（2）近期接受过大手术；（3）精神疾病史或近期有重大精神创伤；（4）目前或曾经服用抗抑郁药物。
1.2 药品
盐酸舍曲林分散片由浙江京新药业股份有限公司生产，规格 50 mg/片，产品批号 1205051。
1.3 分组和治疗方法
所有患者随机分成 3 组，对照组（30 例）、干预一组（30 例）、干预二组（30 例）。对照组平均年龄（60.27±13.58）岁，男 13 例，女 17 例，发病时间（33.4±11.8）h；干预一组平均年龄（63.01±11.59）岁，男 14 例，女 16 例，发病时间（31.7±12.3）h；干预二组平均年龄（61.88±12.99）岁，男 16 例，女 14 例，发病时间（35.2±9.7）h。3 组患者的性别组成、年龄、病程、病情比较差异均无统计学意义，具有可比性。
对照组根据血压、血糖情况给予抗凝、扩血管、降糖等基础治疗，包括口服阿司匹林肠溶片100 mg/次，1 次/d；口服维生素 B 120 mg/次，3 次/d；静脉滴注 20%甘露醇 125 mL，2 次/d；银杏达莫 20 mL加入生理盐水 250 mL，静脉点滴。所有患者同时给予意象对话方案，每周 2 次，由专人负责。为了控制患者每日的情绪变异，所有的心理学检查均在10:00—15:00 时进行，共治疗 6 次。心理学问卷采用标准化的访谈格式。
干预一组在此基础上晨起口服盐酸舍曲林分散片，起始剂量 50 mg/d，3 d 后增至 100 mg/d。干预二组在基础治疗上晨起口服盐酸舍曲林分散片，起始剂量 50 mg/d，3 d 后增至 100 mg/d，1 周内增加至 150 mg/d。两组均持续用药 2 个月。治疗期间密切监测患者服药的不良反应，一旦发现即停药。
1.4 观察指标
患者症状观察 按照 ICD-10 的诊断标准进行诊断，典型症状：心境低落；兴趣和愉快感丧失；劳累感增加和活动减少的精力降低（倦怠）。非典型症状：集中注意和注意力能力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。患者的症状具有典型症状至少 2 条，而且非典型症状至少 2 条，持续 2周即可诊断为抑郁症。
经训练的两名评定员使用汉密尔顿抑郁量表（Hamihon depression scale，HAMD）于患者抗抑郁治疗前、治疗后 1、2 个月进行抑郁状态的评估。本研究使用 24 项的 HAMD 量表，分为 5 级评分，结果评定指标为总分；总分越高，抑郁严重程度越重。
使用神经功能缺损量表（NFI）进行神经功能缺损评分。NFI 由我国学者自行编制，是一种常用于追踪脑卒中病情变化及确定治疗效果、评判预后的重要量表手段，其评分内容包括意识水平、视野、面瘫、四肢肌力、步行能力、语言等。在本研究中，与 HAMD 量表评分同步进行，分别于治疗前，治疗后 1、2 个月进行评分。
1.5 患者康复锻炼依从性的评定
锻炼依从性由主管医师、患者家属及护理人员共同评估，以患者康复锻炼期间能够完全按照锻炼康复计划进行锻炼为完全依从；以患者康复锻炼期间偶见1～2 次不能有效遵照锻炼康复计划的情况为部分依从；以患者锻炼期间经常可见不能遵照锻炼计划的情况，甚至出现抗拒抵触的情况为不依从。
依从率=（完全依从＋部分依从）/总例数1.6 不良反应。
通过询问病人、家属及主管医生、护士来了解患者服药后的不良反应。本研究中均未发现与本研究手段相关的严重不良反应。
1.7 统计学方法
所有数据使用 SPSS 13.0 软件分析，计量资料采用?x±s 表示，治疗前后计量资料比较采用配对 t检验，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料采用 χ2检验。
2 结果
2.1 3 组抑郁症发病情况比较
治疗 1 个月时，对照组有 9 例发生抑郁症，发生率为 30%，干预一组有 4 例，发生率为 13.33%，干预二组有 3 例，发生率为 10.00%，2 个干预组抑郁症的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗 2 个月时，对照组有 12 例发生抑郁症，发生率为 40.00%，干预一组有 5 例，发生率为 16.67%，干预二组有 6 例，发生率为 20.00%，2 个干预组抑郁症的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
2.2 3 组治疗前后 HAMD 和 NFI 评分比较治疗 1、2 个月后，3 组患者的 HAMD 及 NFI评分均较治疗前明显下降，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗后，两组干预组 HAMD及 NFI 评分均较对照组下降更明显（P＜0.05），见表 2。
2.3 患者康复锻炼依从性的评定
治疗后第 1、2、4 周时对照组依从率分别为93.3%、86.7%、80.0%，干预一组分别为 100.0%、96.7%、96.7%，干预二组分别为 100.0%、100.0%、100.0%，2 个干预组的依从率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
2.4 不良反应
患者口服药物 60 人，出现恶心的 16 人，干预一组 5 人，干预二组 11，其中 10 人 3 d 后自行缓解，2 人口服维生素 B6 后症状消失；其中 9 人在服用早期有困倦、乏力的症状均在 1 周后缓解或消失，干预一组 3 人，干预二组 6；4 人服药早期有一过性警觉、焦虑加重的症状，均在 3～6 d 改善，均在干预二组；未出现其他不良反应。
3 讨论
国内 2011 年一项报道称轻度 PSD 患病率21%～34%，中重度 PSD 患病率 17%～27%，国外研究显示，PSD 患病率达到 50%以上。PSD 不仅仅影响患者的情绪，同时对患者治疗依从性、康复效果均有明显影响，更可怕的是患者一旦出现 PSD，自杀倾向显著增加，对患者及家属、社会都有严重的负面影响。PSD 的预防和治疗意义远远超出疾病本身。PSD 的发病机制目前并不十分清楚，国内外研究证实可能与多种因素有关，与患者脑卒中所导致的重要生理功能改变，病变部位导致对情感活动有调控作用的某些中枢神经递质如5-羟色胺和去甲肾上腺素不足有关，同时也与患者既往的性格、文化程度、社会支持程度有明显的相关性。
选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）属于新型抗抑郁药，代表药物有舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰。此类药目前在临床应用较为广泛，这类药物作用机制是控制突触前膜对 5-羟色胺的再吸收，提高神经细胞突触间隙5-羟色胺浓度，改善抑郁症状，还可促进 5-羟色胺递质的功能，改善神经运动。舍曲林在该病中的应用优势在于该药可以改善患者的认知能力，在脑血管疾病中具有不可替代的地位。
在本研究中，对比使用不同计量舍曲林和不用舍曲林预防性治疗对 PSD 的发病、抑郁症状的改善及神经功能恢复的作用，结果发现治疗 1 个月，3组在抑郁评分及神经功能缺损评分上较治疗前差别有统计学意义，药物治疗能更加显著的降低卒中后HAMD 及 NFI 评分，但是 100 mg 和 150 mg 治疗后的发病率等差异并不显著，药量增加会增大患者的经济压力，同时药物毒副作用也会相应增加，故预防性用药 100 mg 舍曲林即可达到效果。从医学伦理考虑，2 个月后停止了试验，出现抑郁症状的患者均给予药物治疗。
综上所述，100 mg 舍曲林能有效地降低脑卒中患者抑郁症的发生率，促进卒中后患者神经功能的恢复，并能提高患者的依从性，值得临床推广。
参考文献：
[1] 张明园. 精神科评定量表手册 [M]. 长沙: 湖南科学技术出版社, 1993: 122.
