根据相关报告表明，我国慢性病患者的人数呈现逐年上升的发展趋势，慢性病已经成为了对人们健康的主要威胁[1-3].
随着基本卫生医疗机构的建立与完善，新型的医改方案促使家庭医生制度的有效建立[4-6],并对社区居民的健康管理等相关问题提出了新的要求。某市在 2013 年开始采用试点家庭医生团队签约服务。本文作者根据对观察组与对照组患者的健康管理效果的对比，为促使家庭医生团队签约服务的有关政策提供一定参考。具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在某社区卫生服务中心中开展的家庭医生团队签约服务试点工作，在所辖的 13 个社区中采取随机抽样的方法（试点机构的试点时间在 2013 年 6 月- 2015 年 6 月），在这 13 个社区中随机的抽取 10 个社区，每个社区随机抽取家庭医生团队签约的规范化管理高血压患者 10 例，以及 2 型糖尿病患者 10 例，一共 200 例作为观察组，其中男性 80 例，女性120 例，小于 55 岁的占比 4.5 %,55 ~ 65 岁占比 35.9 %,大于65 岁的占比 59.6 %,平均年龄为 69.5 岁。在相同的基础上的10 家非试点机构，或者是试点机构中没有签约的慢性病患者中，任意的选取规范化管理的高血压患者 10例，2型糖尿病患者 10例，一共 200 例作为对照组，其中，男性 75 例，女性 125 例，小于55岁的占比9.6%,55~65 岁占比29.2%,大于 65岁的占比61.2%,平均年龄为66.6岁。
1.2 方法
采用问卷调查的方式对 400 例患者进行充分的调查，调查主要包含以下几个方面的内容：人口学资料、健康管理情况、管理效果；其中管理效果主要是指患者对健康知识的知晓情况、自我控制能力、血压与血糖的控制情况等。
1.3 统计学方法
本研究采用 EPIDATE 建立数据库，所有数据均采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，计量资料以x ± s表示，采用t 检验，计数资料用百分比表示，采用 χ2检验，P < 0.05 为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者接受健康管理的具体情况比较
根据医护人员是否进行随访、采取的随访方式、随访的次数、患者是否惨景健康知识讲座作为重要的标准，对患者是否结构机构的健康管理情况进行充分的了解。根据调查的结果表明；对照组患者中有 47 % 都没有被进行随访，观察组患者中有 14 % 都没有进行随访；两组患者采用的随访方式主要分为两种，一种是门诊随访；另一种是电话随访，但是观察组有 8 % 的患者是上门随访，对照组中有 0.4 % 是上门随访，观察组中 76 % 是采取的门诊随访，对照组中有50 % 采取的门诊随访（P < 0.05）。患者被随访的频率根据小于半个月、1 个月、2 个月、3 个月、以及超过 6 个月进行分类，观察组患者针对的随访频率分为是 13 %、32 %、14 %、9 %、8 %;对照组患者的随访频率分别是 2 %、12 %、13 %、9 %、15 %（P < 0.05）。观察组患者平均每 56 d 进行 1 次随访，平均每次的时间为 6 min,对照组患者平均每91 d 进行 1 次随访，平均每次的时间为 3 min;观察组中一共有 140 例经常参加机构组织的健康知识讲座活动，对照组中有 60 人经常参加（P < 0.05）。
2.2 两组患者慢性病知识的知晓情况比较
根据研究表明，观察组患者在高血压、糖尿病的诊断标准、导致血压升高的因素、以及高血压糖尿病患者是否需要终生进行服药与对照组相比较，均比对照组高（P <0.05）；糖尿病的常见症状方面（P > 0.05）。可见，观察组患者对慢性病知识的知晓情况明显优于对照组，见表1.
2.3 两组患者的自我控制情况比较
通过研究表明，观察组在注意饮食、按医嘱用药方面均比对照组高，观察组患者的自我控制情况明显优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），详见表2.
2.4 两组患者血压与血糖比较
根据观察组与对照组血压与血糖的正常率、有效率为标准，对两组患者的血压与血糖的控制情况进行充分的了解
在全部的 400 例患者中，有 20 例患者对自身现阶段的血压与血糖情况不够清楚，对 380 例患者的血压与血糖情况进行对比，结果表明，观察组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖比对照组低，组间比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 3.
2.5 两组患者血压与血糖正常率与有效率比较
观察组糖尿病患者的正常率为 62 %,明显高于对照组的 49 %,观察组高血压患者的正常率为 53 %,明显高于对照组的 34 %,组间比较，差异具有统计学意义（P <0.05）。将目前的血糖与血压值与去年的血压与血糖的平均水平进行对比，出现降低则表示为有效，增高 / 未出现变化 / 不清楚现阶段自身的血压、血糖情况则都表示无效，观察组患者的血压控制有效率为 96 %,明显高于对照组的90 %,观察组的血糖控制有效率为 96 %,明显高对照组的85 %,组间比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。具体情况详见表 4.
2.6 两组患者医疗负担比较
对 400 例患者的医疗负担情况进行分析，根据高血压与糖尿病患者的门、住院、开药、自身购药的费用与次数、以及相关的人均费用情况进行分析，结果显示，除了对照组糖尿病者人均住院费用以及年人均门诊的开药费用比对照组高外，其余所有项目的费用观察组均低于对照组。
3 讨 论
经过调查结果表明，观察组患者在随访率、随访次数、以及随访时间方面都比对照组高；家庭医生在健康教育中具有的作用也明显提升，观察组参加健康知识讲座的人数与次数也明显比对照组高，并且通过签约服务，家庭医生团队为患者能够提供较多的健康咨询服务，促使患者对健康知识的知晓率有所提高。调查结果还表明，观察组患者的自我控制情况明显优于对照组，而且观察组患者在试点机构中测量血压与血糖的人数也明显高于对照组，说明家庭医生团队签约服务能够将患者的生活方面有所改善。
根据两组患者的医疗费用情况的对比表明，观察组患者的门诊、住院、年人均门诊开药的费用都明显比对照组低，观察组糖尿病患者的自购药费用也明显比对照组低，表明家庭医生团队签约服务能够将患者的经济费用负担有效的减轻。总而言之，家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理具有一定的效果，因此，必须加强对家庭医生的宣传力度，积极的引导居民能够积极[7]、主动的进行签约，与此同时，还需要将家庭医生团队的工作进行有效地的规范[8],促使对慢性病患者进行有效的健康管理。
参考文献：
〔1〕 魏喜中 . 家庭医生服务模式下的慢性病管理〔J〕。 中国农村卫生 ,2015,8（1）：8-11.
〔2〕 王凌云 , 刘菊红 , 赵洁 , 等 . 北京市德胜社区签约慢性病患者慢性病防治知信行现状调查〔J〕。中国健康教育，2013,29（12）：1071-1073,1080.
〔3〕 余淑明 , 蔡慧敏 . 探讨家庭医生团队服务对 COPD 家庭无创正压通气患者治疗效果和自我管理能力的影响〔J〕。 中医临床研究 ,2014,6（15）：17-19.
〔4〕 张丽 , 霍敏俐 , 谢延 , 等 . 家庭医生在社区老年人慢性病防治中的效果分析〔J〕。 中国慢性病预防与控制 ,2015,23（2）：159-160.
〔5〕 荆媛 , 景琳 , 丁富军 . 家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价〔J〕。中国初级卫生保健，2013,27（11）：70-71,74.
〔6〕 刘文娟 , 赵新颖 , 孔慜 , 等 . 北京市丰台区社区家庭医生式服务实践分析〔J〕。 山西医药杂志 ,2014,43（1）：37-38.
〔7〕 温秀芹 , 韩琤琤 , 路瑜 , 等 . 北京市德胜社区签约慢性病患者健康行为现状调查及影响因素分析〔J〕。 中国全科医学 ,2014,15（18）：2123-2126.
〔8〕 陈启涛 , 朱平 , 王飞跃 , 等 . 创建 " 粉丝 " 为基础的家庭医生制服务模式研究〔J〕。中国全科医学，2012,17（16）：1812-1814.
