类风湿关节炎(RA)是一种慢性炎性反应性全身性疾病,主要累及周围关节,常为对称性,受累关节可出现晨僵、肿痛、功能障碍等,致残率极高,使患者工作和生活受到很大影响。
2012年7月以来,我科对类风湿关节炎患者采取综合治疗的同时,加强对患者的康复训练及健康指导,收到了显著效果,保护了患者的关节功能,降低了致残率,提高了患者的生活质量。现介绍如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
2011年1月~2013年6月在我院住院的RA患者120例,RA的诊断符合美国风湿病协会1987年修订的诊断标准。入选患者按住院时间先后分为实验组和对照组,每组60例。患者年龄20~32岁,平均24.58岁;病程为0.5~14年,平均(4.43±2.09)年。其中,将2012年7月~2013年6月治疗的RA患者作为实验组,男性13例,女性47例;年龄20~28岁,平均23.42岁;病程0.5~12年,平均(4.01±1.82)年。将2011年1月~2012年6月治疗的RA患者作为对照组,男性11例,女性49例;年龄22~32岁,平均25.69岁;病程0.8~14年,平均(4.97±2.41)年。两组患者性别、年龄、病程等无明显差异(P>0.05)。两组患者均为类风湿关节炎急性发作期,有不同程度的晨僵、关节疼痛、肿胀、变形及功能障碍等表现,个别严重者丧失工作能力及生活能力。
1.2治疗方法
对照组患者按常规治疗、护理及健康指导。常用药物为非甾体抗炎药、糖皮质激素及改善病情的抗风湿药,实验组患者在常规治疗及护理的基础上,给予系统的康复训练及健康指导。
1.3观察指标
训练前,做好病史的采集,体格检查,相关实验室及X片检查等,详细了解患者的具体情况,评估存在的护理问题,制订康复训练及健康指导计划,详细记录训练前后的观察指标,包括全身检查、晨僵时间、关节疼痛、压痛及肿胀等。
20m步行时间,握力及生活自理能力等情况,治疗训练2周复查1次。
1.4疗效标准
显效:关节疼痛明显减轻,晨僵时间明显缩短,肌力及20m步行时间明显好转,自理能力基本恢复。好转:关节肿痛减轻,肌力及20m步行时间有改善,自理能力部分恢复。无效:症状和体征较入院前无变化或加重。
2、康复训练及健康指导
2.1急性期
2.1.1休息指导
急性期,关节肿胀、疼痛较明显或伴有全身症状,应卧床休息,让关节处于最佳功能位置,尤其在夜间,仰卧时前臂保持旋后位,髋关节、膝关节尽量保持伸展位,踝关节保持零度位置。
2.1.2运动指导
患者运动的目的是增进或维持关节活动度;增进肌力并加强肌肉锻炼;增进肌肉耐力;增进心肺耐力;增进骨密度;改善患者整体功能及精神状态。治疗前,应告诉患者及家属运动的目的,使患者配合运动。急性期应以床上运动为主,防止关节畸形。运动强度以不影响全身症状的改善为标准,由1次/d,5~10min/次,逐步过渡到2次/d,1~2h/次[5]。
2.1.2.1等长肌收缩训练
主动或被动伸展肢体,伸直关节,仰卧、侧卧交替,抬高上下肢及用力绷紧肌肉等,保持肌肉的强度,防止肌肉萎缩。
2.1.2.2局部按摩
可分主动按摩和被动按摩,通过按摩提高肌力和耐力,防止肌肉萎缩。可由家属或患者轻轻按摩受累关节,每个关节按摩10min左右,待局部肌肉松弛后,慢慢轻拉肢体,使之处于正常位置。
2.1.3体位指导
采取正确的体位,卧床床垫不宜太软,枕头不宜过高过硬,卧位采取平卧、仰、侧和俯卧交替进行。前臂保持外旋,常做上肢伸屈运动,膝下不要垫枕头等物,踝关节避免下垂等。以保持关节功能良好,预防畸形。
2.2稳定期
2.2.1关节康复训练
指导病人每天定时做全身和局部相结合的关节运动。如头颈部运动(低头、抬头、旋转)、上肢运动(肩关节提起、放下、旋转、上肢上举、外展、爬墙运动)、双手指运动(各指并拢散开,双手指互相抵抗、手指握拳伸张、下跳棋等)、扩胸运动、腰部运动(弯腰、侧腰)、下肢运动(在床上做蹬自行车或抬腿或做小燕飞动作)同时要配合按摩、热敷、理疗等。
2.2.2步行训练
根据病情,指定一些训练项目,如散步、太极拳等,早期尽量避免负重。对活动障碍者,可依靠床、椅、墙边扶手,也可以靠双拐、单拐、四抓拐和矫形器具等步行训练,在步行的基本动作能够完成时,需要注意及时纠正不良步态。
2.2.3生活训练
包括移动身体、坐位、立位、饮食、穿脱衣服、梳头、排便、洗浴、个人卫生等各种基本动作和技巧。一些力所能及的日常行为,可以通过改变用具协助自理,如坐便器加高、走廊内按装扶手、水龙头长柄提压式等,减少弯腰下蹲动作,提高生活自理能力。
2.2.4关节保护
适时改变姿势或活动关节,使关节维持良好位置,避免关节僵硬。运动尽量使用大且有力的关节,减少小关节磨损,避免长时间一种姿势或动作,无论站立、坐卧都不宜时间过长。睡觉时应保持膝髋关节伸展,双下肢应悬空呈足下垂位,双脚平放于地面,活动中注意减少消耗,避免疲劳。
2.2.5注意事项
(1)急性期应以卧床休息为主,病变关节也要每天进行1~2次关节活动,以防关节粘连;(2)慢性期连续功能训练不应大于1h,每天活动量由小到大,活动时间由少到多;(3)关节处于制动状态时,时间不要太长,以免引起关节挛缩及肌肉、骨骼的萎缩;(4)姿势要正确:坐位时,避免跪坐、盘腿坐,椅子高度应适宜,双脚平放于地面。坐位时紧靠椅背,站立时,双眼向前平视,肩部自然放松,保持脊柱生理弯曲,避免弯腰、驼背。行走时,双上肢肌肉放松,双手自然摆动,幅度不宜过大,脚尖离开地面,不要拖着脚走路;(5)注意安全,患者因关节出现畸形,自理能力下降,故在活动中应加强陪护,防止摔伤等意外发生;(6)注意保暖,避免潮湿,防止受凉感冒,避免过于劳累。
2.3发病初期及迁延期
2.3.1心理指导
向患者详细讲解疾病反复发作性、长期性的特点,治疗应严格遵守方案。主动关心、鼓励病人,使其对治疗树立信心,积极地配合治疗及康复训练。
2.3.2用药指导
告诉患者所用药物名称、作用、用法及常见不良反应,若出现严重不良反应,及时报告医生处理,并定期复查血、尿常规和肝、肾功能等。
同时告诉患者在症状缓解或控制后不要自行减量或停药,用药过程一定要随时与医生沟通,严格遵医嘱用药。
3、结果(表1)
4、讨论
类风湿关节炎是一种慢性、全身性疾病,除长期用药治疗,还要注意运动康复训练,保持关节功能位和适当活动度,防止关节畸形。
康复护理可达到增加肌力,使症状消除、缓解的目的。本研究中,实验组患者进行康复训练和健康指导,急性期进行休息指导,体位指导,运动指导;稳定期进行关节康复训练,步行训练,生活训练,关节保护。发病初期和迁延期均进行了心理指导。结果显示,康复训练2周,实验组与对照组之间显效率差异无统计学意义,康复训练4周后,实验组与对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)。可见RA患者实施康复训练及健康指导能缩短康复时间,有利于康复,且时间最好在4周以上。更长时间的康复训练在类风湿关节炎患者康复中的作用有待于进一步评估。
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