胃癌患者术前常有不同程度营养不良、体重下降、贫血、甚至恶液质; 由于手术创伤大、能量消耗增加,加上术后持续胃肠减压及禁食时间长,易引起营养缺乏及电解质丢失,导致各种并发症,而术后积极行营养支持治疗能直接或间接减少术后并发症发生率和病死率[1],故营养支持在术后治疗中占重要地位.选取我科 2011 年 1 月 -2013 年 12 月收治的胃癌手术患者 36 例,术后早期分别给予肠内联合肠外营养和全肠外营养,对其治疗效果进行比较分析,以探索合理有效的临床支持方案,现报告如下.
1 资料与方法
1. 1 资料 选取我院 2011 年 1 月 - 2013 年 12 月收治的胃癌手术患者 36 例,男 23 例,女 13 例,年龄 43 ~72 岁,平均年龄 52 岁; 所有病例均经病理组织检查确诊.术前经相关检查排除心、肺、肝功能不全、代谢性疾病及其他慢性疾病,随机分为观察组和对照组各 18 例,两组患者在年龄、性别、病情、营养状况、手术方式、临床病理分期等方面进行比较,差异均无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 方法 肠内营养的使用及方法: ( 1) 营养管的置入: 术前将"复尔凯"鼻胃营养管和硅胶胃管同时经一侧鼻孔插入胃内,连同导丝固定于颊部,术中将鼻胃营养管下端下拉置于屈氏韧带以下 20 ~30 cm 处,拔出导丝,术后硅胶胃管接负压引流器,鼻胃营养管封盖.( 2) 营养液的剂量及输注速度: 术后24 h 缓慢输注温生理盐水 250 ml,观察无腹痛、腹胀等不适情况,术后第 2 天输注能全力 500 ml,以后每天增加 500 ml 至1000 ~ 1500 ml / d,开始速度宜慢,20 ml / h,以后每天增加 10 ~20 ml / h,至 80 ml / h 为宜,最快速度为 100 ~ 120 ml / h,不足的液体及能量等由静脉补充.( 3) 营养液的温度: 营养液的输注温度控制在 37℃ ~40℃.夏季直接输注,冬季采用纽迪希亚制药有限公司专门的输注管加温器,每 8 h 左右更换加温器的位置,以防止加温器长期放置于同一位置导致输注管受热变形,影响输注速度.( 4) 输注时的体位: 输注时抬高床头30° ~ 40°,并维持至输注后 30 ~ 60 min,以防止返流或误吸引起肺部感染,同时也可防止返流引起的呛咳而导致胃管和营养管脱出.
1. 3 观察指标 ( 1) 一般指标: 术后首次排气、排便时间及住院天数.( 2) 营养指标: 体重、血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白.( 3) 并发症: 吻合口瘘、感染、腹泻、腹胀、腹痛等不良反应.
1. 4 统计学方法 采用 SPSS13. 0 统计软件包进行分析,所有数据用珋x ± s 表示,应用 t 检验,以 P < 0. 05 为差异有统计学意义.
2 护理
2. 1 心理护理 术前向患者及家属解释术后早期肠内营养支持的意义、必要性、重要性及优越性,告知患者实施的方法、配合要点、注意事项及可能出现的不适等,让患者有一定的心理准备,消除患者和家属的紧张和恐惧心理,树立信心,配合治疗,经常与患者沟通,对肠内营养期间的心理、生理反应,给予心理支持和相应处理.
2. 2 营养管的护理 妥善固定营养管,以防固定不牢而造成营养液输注失败.密切观察营养管外固定的长度,并做标记,以防脱落造成误吸.每次输注前,必须应用注射器回抽到黄色液体,以确定鼻胃营养管在空肠内再进行输注,每次滴注前后均用温开水冲洗管道,以防止营养液残留堵塞管腔.每日更换输注管.
2. 3 口腔护理 用生理盐水进行口腔护理,每日 2 次,用开水漱口,保持口腔清洁.
2. 4 严格无菌技术操作 在打开能全力营养液后,用碘伏棉签消毒瓶口 2 遍,在输注管与营养管连接前,应对营养管开口端进行消毒,以防发生感染.
2. 5 病情观察 患者出现轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐时,可减慢输注速度,检查输入液的温度,注意观察患者情况,当出现剧烈腹痛、呕吐时,应立即停止输注,通知医生综合检查判断.定期检查肝肾功能、血糖及电解质,防止高血糖、脱水等代谢性并发症.
3 结果
3. 1 2 组疗效比较 术后 2 组均无吻合口瘘发生; 观察组发生肺部感染 1 例,对症处理后好转,2 例出现腹胀、腹泻,调整输注的温度和速度后消失.对照组发生肺部感染、尿路感染、切口感染各 1 例,对症处理后好转.
3. 2 2 组一般指标比较 观察组术后排气、排便、住院时间均短于对照组( P <0. 05) ,见表 1.
3. 3 2 组患者体重比较 2 组患者体重术前无显着性差异( P> 0. 05) .术后 7 d 对照组较观察组下降明显( P < 0. 05) .见表 2.
3. 4 2 组患者营养指标比较 2 组血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白在术前及术后 1 d 无显着性差异( P >0. 05) ,术后 7 d 观察组总蛋白、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组( P < 0. 05) .见表 3.
4 讨论
研究表明,消化道恶性肿瘤多存在不同程度的营养不良[2],术后机体处于高分解状态,加上治疗过程中患者需要禁食,在应激状态下机体营养处于负氮平衡,容易导致术后恢复延迟和并发症增加,因此,术后需要合理的营养支持治疗.目前,早期肠内营养支持已成为外科临床营养支持的首选途径[3].具有以下优点: ( 1) 符合生理特点,刺激胃肠道,促进胃肠道粘膜的吸收,其中营养液的某些成分可直接被粘膜吸收,提供肠粘膜所需的营养底物,促进粘膜细胞的生长,有利于黏膜的增生和代谢,从而改善其修复能力,维持胃肠道粘膜的完整性和屏障平衡功能,避免肠道微生物移位进入血液循环而导致的肠源性感染.且有利于术后胃肠功能的恢复,使术后排气排便时间提前.( 2) 提高机体免疫力,促进蛋白质合成,提供术后机体在高代谢状态所需的能量和蛋白质,减少围术期营养物质的丢失,纠正负氮平衡,促进切口愈合,降低术后吻合口瘘的发生率.( 3) 可增进门脉系统的血流量,促进胃肠激素的释放,保护肠粘膜的屏障功能,减少肠道细菌移位,早期肠内营养不仅补充患者所需的营养,更重要的是能保护和支持器官的结构和功能,对患者的早日康复具有重要作用.而只有加强护理措施才能保证早期肠内营养的顺利进行,减少其并发症的发生.
【 参 考 文 献 】
[1] 黎介寿. 营养与肿瘤治疗[J]. 中国肿瘤外科杂志,2010,2( 1) :172-173.
[2] 杜承华. 肠内营养在胃癌全胃切除术后的应用观察[J]. 内蒙古中医药,2010,29( 17) : 40.
[3] 田艳萍,王 凤,李兰菊. 胃癌术后病人早期肠内营养的应用和护理[J]. 肠外与肠内营养,2010,17( 4) : 256.
