ICU 是一个接纳患有各种危重疾病的特殊科室，具有危重病人多、对医生及护士的医疗技术要求高、工作强度大等特点，因此对护理人员的要求就更为严格。护理工作的正规有序开展依赖于规范、科学的护理管理体系，但是传统的护理管理模式是以功能制护理为基础的，针对 ICU 护理工作和护士的培养计划缺乏有效的管理方案，进而致使护士的培养效率较低，与高速发展的 ICU 护理需要无法适应，因此新的护理管理模式应运而生。自2012 年9 月起，兰考县中心医院将层级管理的理念运用于ICU 的护理管理中，并受到了良好的效果，现报道如下1、 对象和方法。
1． 1 研究对象 将兰考县中心医院 ICU 所有护士的培养纳入本研究，并在2012 年9 月 ～2013 年3 月采用层级护理管理模式，工作期间由考核人员对护士的工作质量和工作能力进行考评，并记录相关指标。同时收集 2012 年 2 月 ～2012 年 8 月 ICU 采用传统功能制护理管理模式下的护士的相关考评指标。研究中采用两种护理管理模式时参与临床护理工作的护士均为 61 名。采用两个护理模式期间，尽量保证工作负荷和人力资源等方面无明显差异性。
1． 2 研究方法
1． 2． 1 层级设置 根据临床能力、晋级和职责要求等方面进行层级设置，并兼顾能力、学历、资历等多方面，设置 5 个层级护理岗位，包括助理护士、初级护士、中级护士、高级护士、责任护士(护理组长) ，并根据临床、教学、科研、管理四方面制定各岗位职责的基本要求。
1． 2． 2 分组和排班 将所有护士根据职称分为护士长 1 名、责任护士 3 名。护士长把各级护士分为3 个责任小组，3 名责任护士担任组长，各小组在教学管理、沟通合作能力和专业能力、各级人数等方面无明显差异性，各组分别选 1 名高级护士担任副组长，以协助组长进行工作。采用 8 h 工作制，结合层级分组进行排班，每班保持基本固定，由组长和组员进行搭配，确保责任的延续、无缝隙。
1． 2． 3 制定工作标准 根据护理要求，制定 ICU的工作规范以及工作流程，同时对工作制度进行修订完善，并制定 ICU 急救、抢救、临床监护标准，各种抢救仪器的使用和保养技能操作标准，制订突发事件的应急预案，以确保 ICU 护理管理标准化、制度化、规范化。
1． 2． 4 实施分组层级培训 助理护士主要从安全技能知识和基础护理两个方面进行培训，初级护士是以专科护理和监护技能为主要培训内容，中级护士在临床分析和抢救技能两个方向进行培训，高级护士则主要是负责以教学能力和临床合作，责任护士是从综合能力、管理、教学科研等方面进行统筹管理; 培训模式采取的是一帮一的模式，按照分级、分组的方法进行，上级护士均应对下级护士进行教学培训，包括定期组织专科专业讲课、护理查房，模拟抢救过程，进行基本操作示范，同时更应在工作过程中进行带教，护士长对培训效果进行定期评估，参照评估结果修改培训计划。培训分 4 个阶段进行，并在各阶段培训结束时进行考核，考核合格者方可继续下一阶段的培训。考核项目主要有理论知识、综合分析、操作技能、应对能力(实际解决问题能力，案例分析和预演) ，晋级应根据培训考核进行。
1． 2． 5 护理质控 质控采用分组质控和分班质控两种方式。分组质控: 护士长作为总监控者，将基础护理质量、危重病人监护质量、安全管理、急救操作、消毒隔离、药品管理、仪器使用与管理等分配到 3 个责任组，由组长分配给各组员执行，每周各组长对存在的问题进行评估分析，并制定相关的改进措施和下一步工作计划，经全体护理人员讨论其可行性并确定措施和目标后执行。分班质控: 各班的责任组长要参加医院三级医师查房，根据医师医嘱指导当班护士定时检查患者的病情变化，及时报告值班医师，同时对护理工作中存在的问题及时发现并迅速解决; 针对危重病人制定相应的护理措施并督促指导下级护士执行，保证护理质量。
1． 3 评价指标
1． 3． 1 护士工作能力 收集两种管理模式期间护士的各项考评成绩，护士的护理工作能力主要是从科研能力、教学能力、临床能力 3 个方面进行考核评价，总共 100 分。其中科研能力主要是论文发表数量、课题申请情况，各占 15 分; 教学能力以讲课质量为标准，占 30 分，由所有参加人员进行评分; 临床能力以各项仪器的使用方法、急救操作、药品管理、临床基础护理 4 个方面进行评价，共占 40 分。
1． 3． 2 工作质量评价 评价方案自行设计，评价内容主要从消毒隔离质量、特级护理质量、急救护理质量、护理文书质量、护理管理质量等几个方面进行评价，在总分 100 分的原则下，每项定为 20 分，各个护士的分数考核由护理部组织相关人员进行; 同时汇总研究期间出现的护理质量问题。
1． 4 统计分 析 将本研究所得数据采用 SAPSS17． 0 统计学软件进行统计学分析，均数间比较采用t 检验，两个率间比较采用 χ2检验，以 P ＜0． 05 为差异有显著性意义。
2、 结果
2． 1 护士工作能力比较 采用层级护理管理模式期间，护士的各项考核能力均明显高于传统护理管理模式下的考核指标，另外，中高级护士参与教学和科研的次数明显增加，医院各项临床能力考评中初级护士的成绩明显提高，各项指标比较差异显著(P ＜0． 05) ，结果见表 1。
2． 2 工作质量比较 研究期间，护理部专家组共检查 47 次，包括 24 次层级管理模式时期检查和 23 次传统管理模式时期检查; 实施层级护理管理模式后护理质量的总评分明显高于传统护理管理模式，同时管理期间发现的护理问题明显低于传统护理管理模式，统计学指标具有差异显著性(P ＜0． 05) ，结果见表 2。
3、 讨论
由于 ICU 护理梯队尚不健全，人力短缺、教育培训制度不完整等因素对 ICU 的发展有着重要影响。明确岗位层级、权益和职责，有助于掌握主要的工作目标和相关工作要求，有助于挖掘护理人员的潜能，调动护理人员的工作积极性，更好地促进护理人员的成长，为提高护理质量提供良好的条件。
层级护理具有其独特的优势: 提高护理质量:通过对护理人员进行分层管理，不仅能制定更加规范的工作要求、标准的护理管理制度以及工作流程，还能使岗位职责细化，有效的层级绩效考核评价体系，使层级管理模式更加完善，从而有助于对护理人员进行分层次、分组进行管理和使用。分级、分组排班，有助于人力资源的合理搭配和使用，制定各班组长，通过发挥骨干作用，有助于各层次护士之间相互学习和发现、解决问题，从而有效降低差错的发生，使救护更为安全有效，有助于护理质量的提高。
提高管理、工作效率: 建立质控网，通过合作，所有护理人员均参与到质量管理工作中，有助于尽快完成护理质控的目标，更快实施护理管理计划，加强了同事之间的相互合作。建立一个完善的质控网络，有助于增加各科室、各护士之间的沟通渠道，能及时反馈信息，从而提高管理、工作效率，最终提高护理质量。提高护士的综合素质: 分层级、分阶段培训的循序渐进的培训模式，可逐步增加护士的经验、知识、责任意识; 培训中，各级护士同时兼有教与学的角色，激发其积极学习以及教学的潜能; 教学要求的制定、业务学习和教学查房的落实、专人带教等各项措施，保证护士可以有系统、有计划、有目的的学习达到教学相长的目的，从而更好地提高护理人员的综合素质。提高护士临床护理能力: 实施层级管理模式，可以更好地让组长和管床护士在查房中，熟悉并掌握了监护重点和治疗方案，增加了医护之间的交流; 使生活护理和基础护理得到有机结合，也可以消除家属对住院期间患者无家属陪护的担忧;患者转入以及转出时，各班在护理质量上进行层层把关，组长对存在的问题及时进行沟通协调; 另一方面也提高了患者及家属的满意度。
在 ICU 的层级管理制度下不断发现问题并得以及时解决，完善层级管理制度，进一步深化了层级管理模式，分层分组管理护理人员，激发并调动其主观能动性，增强了护士之间的竞争意识，从而提高了科室人员的整体工作素质，有助于对护理人员进行良性的培养和管理，并且提升了护理质量。
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