高血压性脑出血为非凝血机制改变，发病急，病情危重，住院时间常需一个月左右，有时需更长时间。控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。治疗过程中常需输入甘露醇、甘油果糖等高渗药物及静脉营养剂，输液时间长，用药次数多，以往常选用周围静脉，输液工具常选用钢针或留置针，常需反复穿刺，静脉炎的发生率非常高，有时甚至损伤周围组织及易致下肢静脉血栓形成。为了减轻反复穿刺给患者造成的痛苦，保护其血管及避免下肢静脉血栓的形成[1].我科将PICC置管的技术用于高血压性脑出血患者，取得较好的效果，现将护理及管理体会介绍如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。 选择2009年1月~2010年1月入住我院神经内科的高血压性脑出血患者20例，其中男13例，女7例。年龄45~84岁，平均65.6岁。一般在入院后第2d,待患者检查的血小板和凝血常规正常后，由PICC专职护士在常规操作下行PICC置管，置管最长时间为50 d,平均留置时间为31 d.
1.2 方法。
1.2.1 材料。 选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（型号为4 F）。
1.2.2 其他用物准备。 无菌手套两付，无菌治疗巾两块，洞巾一块，20 ml无菌注射器两个，5 ml注射器一个，1 ml注射器一个，2%利多卡因5 ml,生理盐水100 ml,皮尺一副，无菌纱布两块，静脉穿刺盘（内备有静脉穿刺所需物品），9@10 cm透明敷料一块，弹力绷带等。
1.2.3 插管前准备。 应用此导管应先征得患者及其家属的同意，向患者及其家属讲解插管的目的、方法、优点、术中配合、可能出现的并发症及注意事项，以消除紧张心理，取得患者及家属的配合，并签定知情同意书。
1.2.4 方法。 选择部位为肘部的贵要静脉、肘正中静脉及头静脉。嘱患者平卧，穿刺侧手外展90b,测量插管长度，即预穿刺点到对侧胸锁关节所得长度为PICC导管置入血管的长度[2].在PPIC部位按常规消毒铺巾，用2%利多卡因进行局部麻醉，再用5 ml生理盐水接套管针上进行穿刺，见回血后退出针芯0.2 cm,左手将外套管送入少许，松开止血带，外套管送入后一手固定套管前端防止出血，一手撤出针芯，将PICC导管送入。送入15 cm左右时嘱患者将头偏向穿刺侧并尽量将下颌靠近肩部，防止导管进入颈外静脉。推进所需长度后，撤除外套管并撤出导丝。按所需长度裁去多余导管，安装减压套筒及连接器，再用生理盐水以脉冲式方式冲洗导管，然后接上肝素帽。消毒穿刺点周围后，小纱布及敷贴加压包扎穿刺处。
1.2.5 进行床边X线检查以确定PICC导管的位置并做好记录。
2 结果。
20例患者置管均一次性成功将PICC管道直接插入上腔静脉。置管期间无1例脱落，平均置管时间为32 d,无1例并发症发生。
3 护理。
3.1 对操作者的要求。 操作者应具备PICC专职护士的资格，熟练掌握其操作方法、理论知识及血管的解剖位置等，并具备准确处理相关并发症的能力。
3.2 置管前常规检查血常规和凝血常规。 患者血小板及凝血功能正常才能进行穿刺。以后每周复查血常规，动态观察患者的凝血机制。
3.3 严格遵守无菌操作规程。 控制并发症的发生是安全管理的关键[3].在置管及管道的维护过程中，均应严格执行无菌操作。置管后24小时更换敷贴，以后每周1次由专人对置管患者进行敷贴及肝素帽的更换，碘伏消毒液及棉签做到现开现用，如敷贴出现松动及卷边时，应及时更换，以避免感染的发生。
3.4 并发症的观察及护理。 1）严密观察穿刺部位是否出血，置管后24 h内应用小纱布及敷贴加压包扎，同时外绕弹力绷带，渗血较多时，应及时更换纱布和敷贴。2）严密观察穿刺肢体是否存在肿胀或静脉炎，置管后3 d内每日3次湿热敷，每次15~20 min,在敷贴的上方，必要时可用喜疗妥药膏外涂或金黄散外敷等。
3.5 输液注意事项。凡输入胶体溶液及大分子药物时，应在输完后用生理盐水冲管后再接入其他所输液体，以防止胶体或大分子附着于管壁，引起管腔堵塞。
3.6 管道的维护。由于PICC管可在体内留置较长时间，各班护士及患者对PICC的维护是非常重要的[4].由于高血压性脑出血患者在疾病初期常常有意识障碍、躁动，因此，在护理患者期间，一定要保持导管的安全性，除常规在穿刺部位套上弹力绷带或袜套外，还应防止患者自行拔管或是翻身时使导管扭曲等意外的发生；在治疗后期，既要做好家属的健康教育，也要时刻检查管道的安全性，以保障患者治疗及康复的顺利进行。
4 讨论。
4.1 PICC置管应用范围广。PICC不受年龄、性别、疾病种类所限，我科应用于高血压性脑出血患者，可反复输入高渗、高浓度的甘露醇及甘油果糖、静脉营养液等各种药物，未发生渗漏、损伤、导管堵塞、感染、出血及导管周围静脉血栓等并发症。
4.2 选择置管时间重要性。置管时间一般在发病后第2 d,常在健侧肢体行穿刺，以备患者将来患肢进行康复训练，如没有偏瘫的情况出现，一般侧重选择右侧上肢。
4.3 选择置管部位的重要性。因为患者都存在不同程度的意识障碍，在治疗初期，常因患者躁动而应用约束带，选择肘正中静脉需在肘上5~6 cm处进针，选择贵要静脉无特殊要求，这样可在一定程度上防止因肘部活动而导致管道移位。
总之，PICC置管已广泛应用于危重患者的抢救等临床实践[5-6],置管前，应详细了解患者是否存在以下禁忌症：预插管途径存在感染、外伤史、血管手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患有严重出血性疾病、患者顺应性差等。置管操作者应具备PICC专职护士的资格。置管后应重视管道的维护与观察，以防止并发症的发生，一经发现，及时进行处理。对患者和家属加强宣教，小组成员应掌握中心静脉置管存在问题的原因，尽可能避免上述问题的发生。医护人员应向患者或其家属说明PICC置管的目的、方法及注意事项，告知置管存在的危险因素，取得同意方可进行。
三向瓣膜式PICC导管，是采用医用高等级硅胶材料制成，导管非常柔软，不管是穿刺过程中还是长期留置时，都不会损伤血管内膜，降低静脉炎和血栓形成的可能，更不会造成血管壁穿透。同时，这种材料的生物相容性极佳，长期留置理化性质也不会发生改变。确保了使用安全，减少排异反应的发生。临床上使用PICC导管后，减轻护士的工作量，减轻患者反复穿刺的痛苦，提高患者的生活质量。总之，通过对高血压性脑出血患者的PICC置管，给高血压性脑出血患者提供了一条安全的给药途径。
参考文献：
[1] 陈玉秋，黄利虹。乳腺癌患者PICC置管的护理[J].现代护理，2007,13（33）：3 189-3 190.
[2] 王晓娅，徐氚，倪柳琴，等。PICC术外测量方法的改进[J].护理研究，2004,18（7）：1 184.
[3] 张晓琳，宋金兰，王蕊。肿瘤患者留置PICC导管的安全管理[J].护理管理杂志，2007,7（5）：59-60.
[4] 梁靖，刘宇。护士对外周中心静脉导管知识掌握情况的调查研究[J].护理管理杂志，2004,4（8）：8-9.
[5] 邓秋媚。外周穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗病人中的应用与护理[J].微创医学，2009,4（1）：87-88.
[6] 黄凤荣，周艳东。经外周不同静脉途径中心静脉置管的应用效果[J].微创医学，2008,3（5）：500-501.
