经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC), 是指利用导管从外周静脉进行穿刺, 使导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉。
临床主要用于输入营养液 , 某些刺激性、高渗性药物等 , 为患者提供一条无痛性输液通道。PICC 是一项方便、安全有效、创伤小、并发症少的置管技术 , 具有减轻患者的痛苦 , 提高生活质量 , 保护外周静脉 , 减轻护士的工作量等优点。它的广泛应用 , 给肿瘤治疗开辟了一条新的安全静脉给药途径。
1、PICC的操作
1. 1严格掌握 PICC 的适应证和禁忌证 PICC 适应证 ：适用于外周静脉条件很差的恶性肿瘤的长期静脉化疗 ；适用于依赖全胃肠外营养支持的恶性肿瘤晚期的支持治疗等。PICC禁忌证 ：预插管途径有静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、放射治疗史 , 预插管途径存在感染源 , 乳癌术后患侧的血管 , 严重出血性疾病 , 患者顺应性差等。
1. 2评估患者及血管质量 静脉穿刺前评估肿瘤患者肘部血管质量可提高 PICC 穿刺及置管成功率 , 减少穿刺点出血。PICC 穿刺前应评估患者的一般情况 , 如有无严重出血疾病 ,存在心血管病变性疾病。选择血管时 , 要注意挑选纹路清晰、走形粗直且血管弹性较好的。
1. 3穿刺点的选择 PICC穿刺常规首选肘窝区的贵要静脉,这主要是因为贵要静脉粗、直, 且静脉瓣较少等特点。穿刺时,患者手臂与躯干垂直 , 在肘窝下 2 横指处进针 , 此途径最能直达上腔静脉 , 故穿刺成功率高。肘正中静脉与头静脉亦可作为穿刺点 , 但需避开接受乳房切除、腋窝淋巴清扫及接受放疗的患侧上肢。
1. 4严格的无菌操作 建立无菌区消毒穿刺点时 , 选取10 cm×10 cm 大小区域。依次选用酒精、碘伏消毒皮肤 3 遍 ,自然干后再用酒精消毒皮肤 1 遍 , 此操作方法可使穿刺部位清楚 , 操作者容易识别血管深浅 , 易于固定无菌透明敷贴。
给老年患者 PICC 穿刺点消毒时 , 因老年人皮肤老化 , 皱褶增多 , 污垢容易沉积在皱褶里, 需将皮肤绷紧后再消毒 , 并适当扩大消毒范围。
1. 5正确封管 封管时要求脉冲式正压封管 , 注射器操作时避免压力过大。由于注射器的管腔容积越小 , 施在导管壁上的压力就越大 , 故不宜用 10 ml 以下的注射器进行操作。输液后不需要用肝素封管 , 只需用 20 ml 无菌生理盐水脉冲正压封管。化疗间歇期每周封管 1 次 , 注意更换贴膜。
2、护理
2. 1心理护理
2. 1. 1置管前心理护理 临床上 , 患者及家属常常不愿接受 PICC, 这可能因为患者及家属对 PICC 认识不足 , 产生疑虑甚至恐惧心理。护理人员应做好置管前心理护理工作。首先 , 可以结合患者具体病情 , 耐心详细地向患者讲解 PICC 的目的、方法和优越性 , 置管前后的注意事项。其次 , 可以介绍置管成功的病例 , 以增强患者及家属的信心 , 取得患者及家属的同意 , 签订协议书。
2. 1. 2置管过程中心理护理 在置管过程中 , 需严密观察患者不适症状及体征 , 注意面色、呼吸、心率等变化 , 注意保温, 必要时喝热饮料。对特别紧张的患者, 嘱其张口呼吸,进行有效的沟通 , 让助手轻轻抚摸患者的另一只手并告知置管的进程 , 直至结束。
2. 2一般护理
2. 2. 1导管的固定 PICC 置管后 24 h 内应尽量减少穿刺侧手臂活动量 , 24 h 后应避免肘部剧烈活动 , 且不可过度弯曲伸展 , 防止导管滑脱。为避免患肢水肿 , 睡觉时可将患肢抬高。
2. 2. 2穿刺点的观察及护理 PICC 置管后应密切观察穿刺点有无红肿、液体渗出 , 触摸穿刺点周围有无硬结 , 患者有无疼痛感。若有以上情况 , 需及时处理。
2. 2. 3敷料的更换 更换敷料时 , 必须严格用安尔碘消毒针眼处及周围 5 cm 处的皮肤和导管 , 做好无菌操作。更换敷料时注意向心性揭开敷料 , 所有透明贴膜上需清楚记录更换敷料时间。可来福接头每周更换 1 次 , 透明膜更换 2 次。若有出血、潮湿、松动等情况 , 需及时更换敷料。为减轻导管压力 , 导管留在体外呈“s”形 , 蝶翼部位交叉固定 , 勿成直线形。
2. 2. 4输液顺序 因药物之间有不相容性 , 临床输液时需合理安排输液顺序。其原则是先输颗粒大、较黏稠的液体 ,后输入晶体。在输注血液、脂肪乳、甘露醇等黏稠高渗体药物后 , 可手动生理盐水冲管。尤其在连续输注黏稠性药物时 ,每 6~8 小时冲管 1 次 , 以防止黏稠的药物黏附管壁 , 造成导管堵塞。
2. 2. 5封管 注射输血制品、化疗药及氨基酸、脂肪乳等应用后 , 需用 20 ml 生理盐水冲管。输液结束后 , 用浓度为50 U/ml 的肝素液 20 ml 正压封管 , 禁止用静脉滴注或普通静脉推注的方式封管。化疗间歇不输液时 , 肝素钠生理盐水冲洗管道 , 并更换敷料及甘素帽 , 每周 1 次 , 切勿暴力冲管。
2. 3并发症的护理
2. 3. 1渗血 穿刺后渗血多发生在穿刺后 24 h 内 , 故穿刺后需严密观察伤口敷料有无渗血。发现有渗血情况时 , 可在穿刺点上方予以消毒纱布覆盖 , 弹力绷带加压固定。适当限制手臂活动 , 下床时可抬高置管侧上肢 , 或直接用手按压穿刺点 , 以减少渗血的发生。若仍有活动性出血 , 则需给予止血治疗 , 并加强局部穿刺点的观察护理。
2. 3. 2感染 PICC 置管患者穿刺点容易发生感染 , 这主要跟肿瘤化疗患者免疫功能低下 , 置管时间长 , 操作不当或患者自我管理不到位等原因有关。为有效预防感染 , 无论是医务人员 , 还是患者及家属 , 都应高度重视预防感染。任何一个护理环节出现偏差 , 都有可能发生感染 , 尤其是长期置管患者。
2. 3. 3静脉炎 静脉炎是 PICC 最常见的并发症之一 , 其发生率为 2.6%~9.7%。按性质 , 静脉炎可分为机械性、化学性、细菌性及血栓性。置管尽可能选择贵要静脉 , 硅胶细口径的 PICC 导管 , 送管时动作要轻柔。导管如不慎脱出 , 脱出部分勿再送入血管内。置管侧肢避免剧烈运动。置管后 24 h换药 1 次 , 以后每周换药 1 次 , 不可延长敷贴使用时间。一旦发生静脉炎应及时处理 , 如抬高患肢、有效湿热敷、适当活动或沿静脉走向局部用喜疗妥软膏外涂。若以上方法处理2~3 d 后效果不佳或更加严重 , 应酌情拔管。
2. 3. 4导管阻塞 封管操作时 , 将针头插入肝素帽内均匀推注肝素盐水封管液 , 边推注边退针 , 使封管液充满整个导管腔。在针头退出过程中 , 导管内始终保持正压状态。为防止导管阻塞 , 不从 PICC 管中采集血液标本 ；不在留置导管的肢体测血压 ；昏迷患者翻身时 , 防止置管侧肢体受压；置管时间一般不宜过长 , 若需长期置管 , 或高血液黏稠度的老年患者 , 应使用低分子肝素 5000 U, q12 h 皮下注射。
2. 3. 5湿疹及过敏的处理 夏天气候炎热 , 容易发生湿疹、过敏等情况。首先 , 禁食刺激性及海鲜类食物。其次 , 选用透气吸收性好的贴膜。再次 , 地塞米松针剂 , 皮炎平等药物外用, 或者贴膜下垫无菌纱布。最后, 敷料需每天更换1次。
2. 4重视提高患者的自我护理水平
可能在不同的文化背景下 , 人们对健康行为和自我护理的概念存在认识和理解上的差异。临床发现, 患者的年龄、文化程度、焦虑及其他因素 , 对患者的自我护理能力有较大的影响 , 故护理人员应重视对患者的自我护理能力的提高 , 尤其是对年纪大、文化程度低及伴有焦虑的患者。
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