经外周穿刺中心静脉导管(Percutaneously InsertedCentral Catheter,PICC)是一种高级静脉给药途径,有操作简单、危险性小、并发症少、留置时间长等特点[1-4].为肿瘤患者持续或间歇静脉使用抗肿瘤药物、静脉营养提供了一条安全、方便的静脉给药途径[5-6].因体质以及靶向药物、化疗药物和化疗辅助药物的使用,肿瘤患者的皮肤敏感性增加,容易在置管处及其周围发生接触性皮炎,若维护不当容易诱发或加重,甚至引发导管相关性感染,降低患者生活质量,增加住院费用及护理工作量[7-9].本院针根据 PICC 置管处及周围皮肤接触性皮炎的分级制定了精细化分级护理流程,收到良好效果,现总结报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2012 年 2 月 -2014 年 2 月在本院放疗科住院并留置外周静脉穿刺中心静脉导管的患者 326 例.其中男 249 例,女 77 例,年龄 18~77 岁,以 40~60 岁的患者居多,平均(51.67±16.84)岁,鼻咽癌 72 例,食管癌 157 例,肺癌 33 例,其他类型肿瘤患者 64 例.中心静脉导管均为巴德三向瓣膜式PICC 导管(4Fr),住院期间 PICC 留置时间为 7~90 d,平均(42.13±20.43)d.
1.2 方法
1.2.1 PICC 接触性皮炎的精细化分级 Garland 等[10]学者根据置管处及其周围皮肤外观将 PICC 接触性皮炎的严重程度进行了分级,详见表 1,每天观察 PICC置管处皮肤并予以分级,予以相应的处理.
1.2.2 精细化分级的护理流程
1.2.2.1 0 级 每周更换一次敷料,有卷边等随时更换.更换敷料时使用安尔碘消毒,消毒范围以置管处为中心 15×15 cm,严格遵照消毒液充分干燥后粘贴薄膜敷料Ⅳ 3000(6×7 cm,英国施乐辉),撕脱敷料时采用 0 度和 180 度的撕脱法,采用无张力粘贴法.每次换药均需更换贴思乐扣(VPPDFPCE,BARD).
1.2.2.2 1 级 用 2% 碘伏原液消毒置管处皮肤,消毒范围以置管处为中心 15×15 cm,严格遵照消毒液充分干燥后,粘贴泡沫敷料爱立敷(Allevyn Thin 10×10 cm,Smith & Nephew).
1.2.2.3 2 级 用生理盐水清洗,清洗范围以置管处为中心 15×15 cm,充分待干,使用泡沫敷料美皮康(超薄型)(Mepilex Lite 10×10 cm,M lnlycke)覆盖,外予以纱布固定,直到皮肤恢复正常颜色.待皮疹转为1 级时改用 1 级的处理方案.
1.2.2.4 >2 级 若有水泡,用无菌针头在水泡的最低点刺破水泡,轻轻棉签挤出水泡内液体,用 0.9% 生理盐水清洗,清洗范围以置管处为中心 15×15 cm,充分待干,使用美皮康银离子(Mepilex Ag 12.5×12.5 cm,M lnlycke)敷料覆盖,外予以纱布固定,直到皮疹转为 1 级时改用 1 级的处理方案.
1.2.3 资料的收集 留置 PICC 的患者入院后 12 h 内,管床护士对患者 PICC 的相关情况进行评估并填写PICC 维护单记录,并启用精细化分级和相应的护理措施,每班进行评估检查,每次维护均需填写 PICC 维护单.
2 结果
本次共纳入样本量 326 例,入院时在置管处及其周围皮肤发生接触性皮炎的患者共 74 例,发生率为22.7%.其中接触性皮炎为 1 级 50 例,2 级 21 例,>2级有 3 例,分别占接触性皮炎的 67.6%、28.4%、4.1%;启用精细化分级护理,1 级接触性皮炎 2~4 d 皮疹消退,2 级 7 d 皮疹消退,无复发,>2 级 7~14 d 皮疹消退,无复发.
3 讨论
研究显示,分级护理能明显提高患者的满意度和护理质量,是目标化护理质量监控、目标考察的方式之一[11-13].落实精细化分级护理,合理使用新型敷料能有效预防和治疗 PICC 置管处及周围皮肤的接触性皮炎,其关键步骤有:(1)消毒液充分待干,保证消毒液足够干燥再贴敷料,能减少湿气聚集,消除未干消毒液对皮肤刺激[9](;2)使用思乐扣,因其透气性差,因此每次换药需更换思乐扣以及粘贴部位,不仅固定更牢固,还能减少了 PICC 的并发症,尤其是感染性并发症[14];(3)合理使用新型敷料:①超薄型泡沫敷料爱立敷(Allevyn Thin 10×10 cm,Smith & Nephew)能吸收伤口的渗液和皮肤的汗液,保持局部干燥,减少菌落生长,且具有良好的顺应性和粘贴性,粘性皮肤时能很好的顺应性皮肤和 PICC 管道,并起到固定作用;②超薄型泡沫敷料美皮康(超薄型)(MepilexLite 10×10 cm,M lnlycke)可吸收渗液,保持一个相对湿润的环境,减轻瘙痒感,撕除敷料时不粘连伤口,去除时不引起表皮脱落和疼痛,且透气性好,但需外固定和及时更换,皮疹减轻时应考虑予以更换其他敷料[15];③泡沫银离子敷料(Mepilex Ag 12.5×12.5 cm,M lnlycke)能释放出银离子,抑制和杀灭细菌和病原体,创造有效的抑菌屏障,能有效减少穿刺口的感染[16].
肿瘤患者 PICC 重度皮炎易引发败血症,应引起足够重视.重度皮炎患者发生常见原因是患者本身是过敏性体质;或者患者使用化疗药物、靶向药物及放疗都可以导致体内生物环境改变,应予以充分重视[7].尤其是处于亚热带气候地区,温暖而又潮湿、多雨,粘贴敷料后,引起不同程度的湿气蒸发不足,局部潮湿促使细菌生长,引致皮肤细菌繁殖等原因有关.重症接触性皮炎使用美皮康银离子敷料换药.在消毒液的选择上选用 2% 碘伏原液,因 2% 碘伏碘伏原液中不含酒精,减少酒精对皮肤的刺激.笔者在临床实践中发现,如果患者出现 PICC 接触性皮炎,用 2% 碘伏消毒比安尔典效果好.PICC 接触性皮炎精细化分级护理能解决患者困扰,促进皮疹的愈合,值得临床推广.
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