目前医疗费用的增长已成为人民的重大经济负担,导致医患关系日益恶化.因此当前医疗改革的重要方向就是降低医院运营成本、降低医疗费用.目前试行的临床路径、单病种收费,是医疗改革的重要实施办法.如何规范临床路径、合理实施单病种收费是改革中需要不断探讨的问题.冠状动脉粥样硬化性心脏病是我国的常见病、多发病,虽然我国的发病率和死亡率低于欧美国家,但随着经济的发展,社会压力的增加,发病率和死亡率呈逐年上升趋势,是最常见的心源性猝死的原因[1],严重威胁民众的身心健康,消耗了大量的社会医疗资源.因此,结合当前医疗改革形势,本文以采用临床路径管理行介入术的不稳定型心绞痛患者为研究对象,运用统计学方法分析其住院费用特点及影响因素,对临床路径的进一步完善具有重要的意义,现将情况报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月~2012年12月收住福建医科大学附属协和医院心血管内科行介入术并采用临床路径管理的不稳定型心绞痛患者,共66例,所有患者均为门诊收入住院,治疗成功.纳入标准:
采用临床路径管理,经冠脉造影明确诊断,并行支架置入手术的不稳定型心绞痛.排除标准:①急性心肌梗死患者;②未采用临床路径管理的患者.
1.2 方法
查阅患者的病案资料,记录患者的医疗费用及患者的性别、年龄、住院天数、支架类型(共7种,以1~7代替)、支架数目(分为1、2、3、4组)、合并高血压及糖尿病情况、医疗组别(共分为5组,以1~5代替)等一般及临床资料,并进行量化,见表1.
1.3 评价指标
将住院费用构成、影响患者住院的相关因素、住院费用的影响因素等作为评价指标.
1.4 统计学方法
应用SPSS 12.0统计软件建立数据库,对数据进行分析,包括以下方面:采用描述性统计分析住院费用构成情况,采用Person相关分析住院天数与住院费用的相关关系,采用方差分析进行单因素分析,采用多元线性回归进行多因素分析,以P<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
2.1 患者住院费用构成情况,见表2
2.2 影响住院费用的单因素分析,见表3
2.3 影响住院费用的多因素分析,见表4
3 讨论
3.1 住院费用构成情况
从表2来看,诊疗费在住院费用中所占比例最大,远远大于西药费等费用,与既往所认识的药费比例最大的观点相反,这主要是因为PCI手术中支架等高耗材的使用,因此合理控制昂贵耗材,降低耗材费用,必将大大降低住院总费用.
3.2 住院费用影响因素的分析
3.2.1 临床路径一般的定义是,由医院各种背景的专家根据某种疾病或某种手术方法,制定一种大家同意认可的治疗模式,让患者由住院到出院都依此模式来接受治疗,并依据治疗结果来分析评估及总结每个患者的差异,以避免下一个患者住院时出现同样的错误,通过此种方式来控制医疗成本,维护并提高医疗质量.在国外已有较多的成功应用,如D'Hubert E等人[2]通过设立临床路径包括在门诊做好术前准备、术后快速恢复路径减少住院天数,患者在术后第一日就可出院,缩短了住院时间,优化了甲状腺手术的经济效益,且不增加并发症.Kariv Y等人[3]观察到回肠J袋肛管吻合术术后快速康复路径比传统的方法减少了住院天数、住院费用.国内朱小丽[4]等的研究表明对急性心肌梗死患者实行临床护理路径,可有效提高护理工作质量和时效性及抢救患者的成功率.
因此,临床路径是一种科学、高效的医疗护理模式,可以规范临床诊治流程,减少住院天数,减少住院费用.当前合理控制医疗费用,避免医疗资源浪费是我国医疗改革的重点.而实行临床路径管理是医疗改革的重要措施,在我国已逐渐开展,但是由于我国对临床路径的研究还处于起步阶段,经验不足,广度、深度不够,且各病种相关标准不够细化,方案僵化,有些临床路径甚至增加了不必要的检查,增加了无谓的医疗消耗.国内关于临床路径的研究常相互矛盾,比如有些研究认为缩短住院日可提高医院工作效率、控制医疗费用的增长[5],但有些研究却观察到医疗费与平均住院日多数不相关甚至负相关[6],因此研究临床路径的实施状况对进一步完善临床路径实施,更好地控制医疗资源的合理利用具有重要意义.
3.2.2 不稳定型心绞痛是目前心血管内科的高发病,PCI术是当前用于心绞痛等冠心病治疗的主要手段,疗效显着,可明显降低心脏事件发生率、再住院率,使心功能分级明显改善[7],但是费用高,患者负担重.目前不稳定型心绞痛介入治疗已作为临床路径在国内普遍开展,有研究表明,临床路径的应用可提高介入治疗的冠心病患者健康教育结果、提高护理满意度、减少术后并发症[8],可以降低医疗成本[9].正如前述,临床路径需要在应用中不断完善,因此,进一步分析临床路径管理下影响患者住院费用的相关因素,有助于正确评价临床路径应用状况,完善临床路径方案,更好地减少医疗资源的浪费.从单因素分析结果(表3)来看,支架数目、支架类型、医疗组别对住院费用影响有统计学意义,进一步多元线性回归分析结果表明,支架数目是影响住院费用的最主要因素,这与临床实践相符合,支架数目增加,必然显着增加住院费用.因此,合理选择PCI术指征,对于医疗资源的合理使用具有至关重要的意义.
3.2.3 相关分析结果显示,住院费用与住院天数并无明显相关,与既往的研究并不一致,这是因为该组患者主要是行PCI手术的不稳定心绞痛患者,支架费用在总费用中占有绝对比例,而支架的使用主要在于住院前几天,住院天数的延长并不是支架使用数目增加的原因.同时,临床路径的实施,规范了术前、术后的诊疗过程,减少了人为因素所导致的过度检查及治疗,因此住院天数并不增加诊疗费,对住院费用的影响不大.
4 小结
在临床路径管理下,影响介入治疗的不稳定型心绞痛患者住院费用的主要因素是昂贵耗材支架的使用,合理选择PCI手术指征,降低支架费用,对于控制医疗费用、合理分配医疗资源具有重大意义.
参 考 文 献
1 王向红,刘霞.心源性猝死的相关危险因素及护理干预[J].现代中西医结合杂志,2012,34:3849~3850.
2 Hubert E, Proske JM.How to optimize the economic viabilityof thyroid surgery in a French public hospital[J].J Visc Surg,2010,147(4):259~263.
3 Kariv Y, Delaney CP, Senagore AJ, et al. Clinical outcomesand cost analysis of a "fast track" postoperative care pathwayfor ileal pouch -anal anastomosis: a case control study [J].Support Care Cancer,2007,50(2):137~146.
4 朱小丽,郑丽娇,王敏芳.急性心肌梗死临床护理途径在急诊PCI术患者中的应用[J].当代护士(上旬刊),2012,8:86~88.
5 陶红兵,陈璞,方鹏骞.临床路径费用控制的影响因素分析及控制策略探讨[J].中国医院管理,2008,28(7):16~18.
6 肖嵩,罗五金,姚岚.1568例单病种病例统计比较与相关分析[J].中国卫生经济,2008,27(4):46~48.
7 陈美娟,屈晓冰,胡信群.介入治疗与药物治疗老年不稳定型心绞痛疗效比较[J].中国现代医学杂志,2004,14(20):73~76.
8 鲍亚丽.临床路径在冠心病介入诊疗患者健康教育中的应用[J].国际护理学杂志,2012,31(5):915~917.
9 叶虹,王美兰.临床路径在冠脉造影中的应用[J].心脑血管病防治,2010,10(1):70~71.
