重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombi-nant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法［1］。 但静脉溶栓有相对的禁忌证，美国2013急性缺血性卒中的早期治疗指南对血小板（PLT）计数<100×109/L的患者不建议进行溶栓治疗［1］。 为了拓展治疗范围，抢救更多的脑梗死患者， 我院卒中小组对1例急性脑梗死伴PLT减少（78×109/L）患者实施了rt-PA小剂量（0.6mg/kg）［2-3］静脉溶栓治疗，最终患者获得成功救治。现将溶栓前后的护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男，65岁，因突发言语不能伴右侧肢体无力4h， 于 2013 年 1 月 28 日收住院 ， 诊断为 “ 左侧脑梗死，2型糖尿病，冠心病，冠状动脉支架植入术后”，入院后予溶栓流程［4］。 患者入院时嗜睡，两侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，双侧对光反应灵敏，运动性失语，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌不能配合，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见活动，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。 按美国卫生研究院卒中量表［5］（Na-tional Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分21分（得分范围0～45分，评分越高，则神经功能缺损程度越重）。多模式CT提示：左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑中动脉供血区灌注降低。溶栓前常规查看患者血常规和凝血谱报告，发现PLT 78×109/L。 考虑到患者PLT偏低，而且入院时已发病4h，按急性缺血性卒中的早期治疗指南，该患者有相对禁忌证，溶栓风险很大。与家属详细沟通病情及风险，在患者家属要求并签署相关文件后进行小剂量rt-PA溶栓治疗。 溶栓后45min患者出现牙龈渗血，考虑出血量少且全身症状不明显，再与家属沟通后继续溶栓治疗。
溶栓后8h出现右眼颞侧结膜下出血，24h后复查磁共振显示：原闭塞血管出现再通，但左侧基底节发现出血灶，血肿46mm×18mm×37mm，生命体征平稳。
加强监测和对症处理，2月2日溶栓后第5天患者意识转清；2月3日PLT恢复正常；2月8日复查头颅CT：出血较前吸收，再无其他部位出血，转康复医院治疗。3个月后电话随访，患者失语症状略有好转，右侧肢体肌力已恢复至3+级，NIHSS评分13分，PLT正常，对治疗护理满意。
1.2 溶栓方法
在本例患者的治疗中，卒中小组负责人对患者进行综合评估后，根据患者的病情调整剂量，做到个性化用药。 普通的溶栓患者rt-PA溶栓总剂量为0.9mg/kg；10%首剂量1min内静脉推注； 余90%在1h内微量泵静脉推注。 本例患者体质量58kg，rt-PA溶栓总量36.2mg。 其中首剂5.2mg（0.9mg/kg的10%），1min内静脉推注；余31mg（0.6mg/kg的90%）在1h内微量泵静脉推注。
2 护理
2.1 充分的溶栓前风险识别
患者通过绿色通道，入住溶栓备用床。按卒中治疗原则，该患者应立即行溶栓治疗，但患者的PLT偏低，溶栓后并发出血的风险较高，且本院尚无类似病例的成功救治经验。为了准确评估出血风险，我们首先对患者的生命体征、 血糖和神经系统体征进行评估，然后快速评估既往史，患者既往无血液系统疾病，虽行冠状动脉支架植入术，但已有1年半时间，常规口服拜阿司匹林，并未使用肝素、华法林等抗凝药物。 最后我们采用SEDAN评分表［6］进行出血风险评估，该评分包括基线血糖浓度（S）、接诊时CT的早期梗死征像（E）和大脑动脉高密度征（D）、年龄（A）、接诊时的NIHSS评分（N），得分范围0～6分，分数越高，症 状 性 出 血 的 风 险 越 大 。 该 患 者 入 院 时 血 糖10.4mmmol/l，NIHSS评分21分，CT提示左侧大脑中动脉M1段闭塞， 左侧大脑中动脉供血区灌注降低。
SEDAN的总分为4分， 提示溶栓后具有较高的出血风险， 临床上应高度警惕出血的发生并及时进行干预。
考虑到患者的高出血风险， 我们在原有溶栓患者评估单的基础上设计专项评估单。在评估频率上，增加评估的频次， 从原每30min至每15min评估1次。
在评估内容上除观察患者意识、瞳孔、生命体征、肌力、血糖外，特别注重患者的口、鼻腔和牙龈黏膜、结膜、皮肤黏膜、肠鸣音、呕吐物和排泄物的性质、穿刺点等， 并记录实验室检查结果， 尤其是PLT值的变化。本例患者溶栓前查体全身无明显的皮肤瘀斑、黑便、血尿等活动性出血，凝血常规和国际标准化比值均在正常范围，PLT 78×109/L。
2.2 有效的溶栓风险告知我们客观地告知患者家属溶栓治疗的获益及高收益伴随的高风险。 告知患者家属虽然循证医学依据［7］提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段， 而且尽早地溶栓有利患者3个月后的神经康复。 但溶栓也存在一定的风险： 其中包括溶栓后脑出血、颅外出血、再梗死、再灌注损伤等情况。而患者目前PLT计数低，SEDAN评分4分也意味着出血的高风险，严重时可能危及患者生命。我们把患者可能出现的风险口头并书面告知患者家属， 让家属对溶栓治疗有充分的了解。 患者儿子经商，家庭富裕，在医护人员告知后，深知其父进行溶栓治疗的风险，但因其母已病逝， 希望溶栓治疗能挽救父亲的生命并提高生存质量，故果断签署知情同意书，要求进行溶栓治疗。
2.3 预防性干预降低出血风险溶栓后的症状性出血可直接导致病情加重，即使是无症状性出血也可能影响预后［8］。 为了降低出血的发生率，我们进行了预防性护理干预：①患者入院后安置于单间病房，保持病室安静，并设专人在旁监测。 ②考虑患者鼻腔黏膜容易出血， 我们先用0.5%PVP碘棉签清洁消毒鼻腔， 再将金霉素眼膏挤在干棉签上，将棉签伸进鼻腔内，轻轻转圈，滋润患者鼻黏膜， 并着重涂抹鼻中隔前下部的出血常见部位，涂后交代患者勿用手抠鼻。 ③取下义齿，保持口腔清洁。④为了减少穿刺等治疗引起的出血，卒中小组护士与医生沟通， 请医生将各项血液化验项目集中开出。静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，请穿刺技术好的护士进行操作。 ⑤正常人的PLT凝集时间一般为2～5min，穿刺点按压5min已能有效预防皮下出血。 但对该例患者我们除了延长按压时间至10min，还注意按压方法。因为静脉穿刺时，针头穿进皮肤后前行0.5～1cm才刺入静脉，所以皮肤的针眼与血管上的针眼不在一个点上。 我们使用无菌敷贴用大拇指进行按压，通过增加按压面积提高按压效果。
停止压迫后再观察1min，无出血迹象，护士再离开。
本例患者经预防性干预后， 未出现鼻衄和皮肤黏膜出血，也未出现因为护理操作而引起的穿刺点出血。
2.4 颅外出血症状的护理患者既往有轻度的牙周炎，在溶栓后45min，该患者出现了少许牙龈渗血，我们立即用冰水给患者漱口，减少口腔中的血腥味，以免引起恶心、呕吐，同时用明胶海绵局部贴敷牙龈处，2h后患者牙龈渗血停止。 溶栓后8h，患者出现了右眼颞侧结膜下出血，请眼科会诊后，予氧氟沙星滴眼液滴眼，并告知患者尽量不要揉眼睛，以免并发感染或加重眼部出血。5d后患者右眼结膜下出血情况消退，未发现其他部位的显性出血。
2.5 PLT变化危险期的护理患者入院时 PLT 78×109/L，溶栓后2h PLT 77×109/L，溶栓后24h PLT 56×109/L，磁共振显示闭塞血管有再通，但左侧基底节区出血，血肿46mm×18mm×37mm。 虽然有文献［9］报道，缺血性卒中患者出血好发期为溶栓后24h内，但是PLT计数的下降加大出血的风险。 所以我们继续密切观察患者PLT计数、凝血谱、神经系统体征的变化，请血液科会诊，做好相关输血准备。 并让患者绝对卧床休息，减少碰撞。 护理动作轻柔，尤其是翻身叩背时。遵医嘱暂不使用拜阿司匹林等抗PLT聚集药。 禁止使用肝素盐水进行静脉留置针封管， 改用无菌生理盐水封管同时使用正压接头，防止管路堵塞。该患者未出现意识状态改变及语言和肢体活动障碍加重等表现。 溶栓后第3天PLT为51×109/L，予2-噻唑烷-4-羧酸（利可君片）升PLT治疗，没有药物不良反应的发生。 第6天PLT恢复正常，未发现其他部位的出血。
3 小结
PLT减少患者脑梗死行溶栓治疗的主要危险表现为出血，我们在个性化选择药物剂量的同时，溶栓前根据SEDAN评分表和专项评估单对患者的出血风险值进行评估分析，依据患者PLT低的临床特点，采取有针对性的治疗和护理干预措施， 并全面做好抢救准备，有效地降低出血和死亡的风险，真正从护理专业的角度为患者的成功救治提供了保障。
参 考 文 献：
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