嗜铬细胞瘤可发生于肾上腺髓质者及交感神经的任何部位，其中来源于肾上腺髓质者约占85%,90%以上为良性.由于嗜铬细胞瘤分泌大量的儿茶酚胺，可引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，给生命带来极大威胁，手术是目前治疗嗜铬细胞瘤的唯一有效方法。随着腹腔镜的技术不断提高，器械设备应用的日益成熟，我院于20世纪90年代已将腹腔镜微创技术应用于泌尿外科，为嗜铬细胞瘤手术提供了更清晰更直接的手术视野，具有损伤小、出血少、痛苦小、恢复快、安全可靠的优点。有创血压监测能够为动脉血压的变化提供更准确及时的数据，为治疗抢救赢得宝贵的时间。
现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
我院2010年1月~2013年1月在腹腔镜下切除嗜铬细胞瘤31例，其中，男18例，女13例，年龄25~60岁，平均42岁。术前经生化检验、B超、CT检查为嗜铬细胞瘤。术后有创血压中心静脉压监测12~48h,血压平稳，术后2~3d下床活动（不宜过早离床），5~9d出院。术后平均7d无严重并发症发生，成活率100%.
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理嗜铬细胞瘤患者心理状态与其他疾病并不完全相同，除了必经之路的手术治疗给患者带来恐惧、忧虑之外，由于瘤体分泌大量肾上腺素，使患者情绪一直处于高度紧张状态。另外，腹腔镜手术作为新技术，费用昂贵，也在一定程度上增加了患者心理负担。因此，责任护士应每日与患者及家属交流，了解患者心理状态与家庭社会支持系统，做好相应的心理护理，解除疑问。必要时可请腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤恢复良好的患者现身说法，消除其思想顾虑，增强其信心，使其配合治疗。
2.1.2 基础护理由于患者长期卧床，术后1~2d内减少翻动，故应加强皮肤护理，防止褥疮的发生。鼓励其深呼吸、咳嗽，必要时雾化吸入，防止肺部并发症发生。为防止下肢栓塞性静脉炎，可在术前准备时穿上抗血栓压力袜，术后进行按摩，协助患者做肢体屈伸活动。
2.1.3 降压与扩容，纠正心率失常的护理肾上腺嗜铬细胞瘤具有低血容量高血压的病理生理特点，且儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用。故扩充血容量，控制血压，纠正心率失常是术前准备的重要环节，并决定着手术的转归.因此，护士应严格执行医嘱，密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，确保 病 人 血 压 心 律 控 制 在 正 常 范 围，心 率 小 于90次/min,以降低手术风险。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及护理（1）常规外科全麻术后护理：观察病人意识和生命体征的变化、24h尿量、出入量的变化，保证静脉输液通畅直至平稳。由于手术使体内去甲肾上腺素迅速减少，同时血管扩张容积加大，应根据不同情况给予升压药、将血压控制在正常范围，防止低血压诱发肾上腺危象；（2）血糖的变化及护理：嗜铬细胞瘤切除后，原先受抑制的胰岛素大量释放可引起低血糖，而低血糖所致的低血压对药物及补充血容量均不敏感，表现为心悸、全身乏力，因而术后应快速监测血糖变化，及早发现及早处理。
2.2.2 腹腔镜术后并发症的观察及护理（1）出血：钛夹脱落或病变组织脆弱、残留组织过早脱落易引发出血，应密切观察引流液颜色、性状、量，若每小时有大于100ml新鲜血性且连续4h,应及时通知医生给予处理；（2）肩背疼痛：为术中损伤腹膜，CO2气体进入腹腔达横膈下刺激膈神经的终末细支所致。一般术后1~2d出现，嘱其改变体位，3~5d后可自行缓解；（3）高碳酸血症的观察：由于CO2气腹后对循环呼吸系统有一定影响，有出现一过性高CO2血症，严重时发生肺梗塞。术后应给予低流量（2L/min）间断吸氧，提高氧分压，促进CO2排出，出现异常应及时通知医生并协助处理。
2.2.3 有创血压监测和护理由于嗜铬细胞瘤切除术后动脉压和心律变化快，肾上腺危象时有发生，严重危及患者的生命，而最直接的测压方法就是桡动脉有创血压监测，属于创伤性血压监测，可同时抽取动脉血气进行分析。每班应保持测压管道通畅，防止脱落、屈曲、折叠，防止动脉血栓形成，并保持回路无气泡。严格无菌操作预防感染，如有异常可更换穿刺部位。由于嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺分泌增多，使周围血管处于收缩状态，并使血压升高，肿瘤一旦切除，血中去甲肾上腺素和肾上腺素骤减，血管容积相对增大，回心血量和心输出量下降，容易导致血压下降甚至休克。术后行有创动脉血压监测，根据血压降低或升高的变化对症处理。血压下降时适量的输血、输液可提高体循环的平均压，从而增加静脉回流及心输出量。若仍不能维持，可在中心静脉压监测下边扩容边使用血管收缩药以维持血压，如去甲肾上腺素：多巴胺、间羟胺。如果是双侧嗜铬细胞瘤，一侧术后仍有血压升高，可根据有创血压监测得到的准确动脉压变化，遵医嘱降压处理，维持理想血压直至平稳，一般12~48h.嗜铬细胞瘤切除术后，血中儿茶酚胺三个组成部分：去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺明显减少可使血压下降。此时除注意桡动脉的有创血压监测外，还应密切观测中心静脉压的变化，CVP是测量位于胸内上下腔静脉或右心房的压力，以了解右心排出或接纳回心血量的能力，间接反映相对的循环血容量，根据CVP可了解动脉压下降的原因，如因血容量不足至动脉压下降，应加速扩充血容量。中心静脉压低，血压下降时，应以适量的输血、输液提高体循环平均压。如中心静脉压恢复正常而血压仍低又无心功能不全时，应在中心静脉压监测下适当扩容，并根据动脉压加大血管收缩药剂量以维持动脉压.同时，每小时记录尿量一次并测量尿比重。因为动脉压下降尿量常减少，若每小时尿量少于30ml,应提高警惕并通知医生，必要时结合监测指标补液。
3 小结
嗜铬细胞瘤手术切除是唯一有效的治疗方法。随着临床技术和医疗器械的逐渐完善，腹腔镜手术作为损伤小、恢复快、安全可靠的的术式，已成为一种被广泛接受的手术方式。由于嗜铬细胞瘤本身的疾病特点，肿瘤切除后儿茶酚胺的骤减，动脉血压变化大、风险高，肾上腺危象随时威胁着患者的生命。有创血压检测下行中心静脉监测，能够及时精确地提供动脉压变化，便于及时调整药物，争取时间。本组31例经过充分的术前准备，严密的术后监测和护理，术后恢复顺利，无并发症发生。
参考文献
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