摘要：目的 探讨基于循证理念的集束化护理模式在小儿肠造口围手术期的临床应用价值，以提升出院后造口患儿的护理质量。方法 选取2020年1月至2022年12月入住泉州市儿童医院小儿外科施行肠造口手术的65例患儿及照护家属作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组32例，试验组33例。对照组采用常规护理模式，试验组采用集束化护理模式对围手术期进行管理。比较两组患儿住院时间和住院费用，比较两组患儿出院后3个月内造口并发症发生率，比较两组照护家属造口照护知识评分、造口护理技能评分及出院满意度。结果 试验组出院后3个月内造口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；住院时间、住院费用试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；试验组出院前造口照护知识得分、造口护理技能得分及出院满意度均显着高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 基于循证理念的集束化护理模式应用于小儿肠造口的围手术期管理，可有效提高照护家属的照护能力，降低患儿造口并发症的发生率，提高生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，从而提升护理服务质量，提高家属出院满意度。
关键词：小儿肠造口术后；集束化护理措施；术后并发症；循证；照护能力；
Abstract：Objective To explore the clinical application value of the evidence-based cluster nursing model in the perioperative period of children with enterostomy, and improve the nursing quality of children with enterostomy after discharge. Methods Sixty-five children and their caregivers who were admitted to the pediatric surgery department of Quanzhou Children's Hospital from January 2020 to December 2022 for enterostomy were selected as the research objects. According to the random number table, they were pided into the control group of 32 cases and the experimental group of 33 cases. The control group used conventional nursing mode, while the experimental group used cluster nursing mode to manage the perioperative period. Compare the hospitalization time and cost of the two groups of children, compare the rate of stoma complications within 3months after discharge, and compare the score of stoma care knowledge, stoma care skills and discharge satisfaction of the two groups of nursing families. Results The rate of stoma complications in the experimental group was lower than that in the control group within 3 months after discharge, with a statistically significant difference（P<0.05）。 The hospitalization time and expense in the experimental group were lower than those in the control group, and the difference was statistically significant（P<0.05）。 The scores of stoma care knowledge, stoma care skills and discharge satisfaction in the experimental group before discharge were significantly higher than those in the control group（P<0.05）。 Conclusion The application of the cluster nursing mode based on the evidence-based concept in the perioperative management of children's enterostomy can effectively improve the care ability of the nursing family members, reduce the incidence of the complications of children's enterostomy, improve the quality of life, shorten the length of hospital stay, reduce the cost of hospitalization, thereby improving the quality of nursing services and improving the satisfaction of the family members with discharge.
Keyword：After enterostomy in children; Cluster nursing measures; Postoperative complications; Evidence based; Care ability;
小儿肠造口手术是小儿外科抢救危重急腹症或先天性肛肠畸形等疾病常见的术式之一，是临床上挽救患儿生命的重要方法，一般多为临时性造口，待3～6个月患儿病情缓解后再返院行造口还纳术[1]。出院至返院关瘘期间，家庭照护对小儿造口护理起着至关重要的作用。但患儿因年龄小、易哭闹、皮肤娇嫩、抵抗力差、可供选择的造口产品少等特点，术后护理难度较大，且术后并发症多于成年人。在国内，小儿肠造口术后并发症的发生率高达16.30%～53.80%[2]，不仅给患儿带去痛苦，甚至延误关瘘时机。有研究表明，良好的照顾能力能降低术后并发症的发生率，提高患儿生活质量[3]。因此，术后有计划的指导家属掌握造口照护能力对造口患儿预后有着重要意义。集束化护理模式近年来在临床上广泛运用，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，为患者提供最优化的医疗护理服务，从而优化护理结局[4]。基于此，本研究将基于循证的集束化护理模式应用于小儿肠造口的围手术期管理，以探究该模式对于其家属照护能力及护理服务质量的影响，以期为小儿肠造口的出院准备度提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取2020年1月至2021年12月入住泉州市儿童医院小儿外科施行肠造口手术的65例患儿及照护家属作为研究对象。纳入标准：①0～14岁首次行小儿肠造口术的患儿及照顾者。②照顾患儿时间>8 h/d，沟通且阅读能力良好。③术后1～3个月能按时随访。④知情同意并自愿参加。排除标准：①患儿一直在重症监护室接受治疗。②患儿先天性愚型或伴有严重合并症或遗传性疾病。③照顾者患有严重躯体疾病或精神障碍。按照随机数字表法将研究对象分为对照组32例和试验组33例。其中对照组患儿男23例，女10例；年龄为0～12岁，平均（5.25±1.14）岁；原发疾病：先天性巨结肠8例，先天性直肠肛门畸形9例，急性小肠坏死性结肠炎10例，其他5例；小肠造口24例，结肠造口8例；对照组照护家属均为父母，年龄（32.08±4.40）岁；文化水平高中以上25例，高中以下7例。试验组患儿男22例，女11例；年龄为0～12岁，平均（5.23±1.42）岁；原发疾病：先天性巨结肠7例。先天性直肠肛门畸形8例，急性小肠坏死性结肠炎11例，其他7例，小肠造口25例，结肠造口8例；照护家属均为父母，年龄（29.08±3.12）岁，文化水平高中以上23例，高中以下10例。两组患儿家长性别、年龄、文化水平、患儿性别、患儿原发性疾病、患儿造口分类比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准[（2021）年伦审第（27）号]。研究对象均已签署知情同意书，自愿参与本研究。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组采用常规的护理方法：造口患儿从重症监护室转入外科病房后，由责任护士向照护家属示范如何更换造口袋并口头健康宣教造口相关知识。住院期间指导并协助家属更换造口袋直至能独立完成此操作，多次向家属口头健康造口相关知识，出院后通过电话和微信随访的方式进行延续性护理。
1.2.2 试验组
1.2.2. 1 建立循证集束化护理小组并培训
小组成员由我院伤口造口专科小组8名成员组成，包括外科护士长1名，擅长新生儿领域的外科医师1名，国际伤口造口治疗师1名，NICU、PICU护士各1名，外科护士2名及营养师1名。小组成员工作年限均>8年，均为中级职称及以上，全员参与文献检索及集束化护理方案的制订。组长由外科护士长担任，负责协调工作，外科医师负责出院的线上线下随访工作，营养科医师负责造口患儿各阶段营养指导，伤口造口治疗负责造口知识相关资料的整理，病区护士负责方案的实施和资料收集。方案实施前，由国际伤口造口专科为病区护士进行造口技能和相关知识的培训，确保方案实施的同质性。
1.2.2. 2 拍摄更换造口袋视频并制作小儿肠造口照护知识手册
由外科医师和外科护士共同拍摄造口袋的更换流程视频，并制成二维码附在小儿肠造口照护知识手册，小儿肠造口照护知识手册由伤口造口专科护士进行编写，小组成员审核后彩印成册，手册内容包括造口基本知识、造口日常护理及注意事项、造口常见并发症的处理、紧急情况处理及术后随访表单5个部分。知识手册通俗易懂、图文并茂、逐步深入，全面覆盖照护知识，易于家属阅读与理解。
1.2.2. 3 集束化护理模式的制定和实施
①根据《儿童肠造口全球专家共识》与外科医师共同协商造口手术位置问题。②患儿施行肠造口手术后送入监护室治疗，由监护室护士向照护家属发放造口照护知识手册并告知手册使用方法，指导家属学习造口相关知识，观看更换造口袋视频。③患儿病情稳定后转入外科病房继续治疗。转入后第1天由伤口造口专科护士在造口模型上示范更换造口袋的操作流程，逐一讲解造口手册相关知识并指导家属在造口模型上练习操作。待第1次更换造口袋时家属协助病房护士完成，第2次更换时由家属独立完成，病房护士从旁指导。④制定出院准备度清单。清单内容包括造口相关知识、造口护理技能、延续护理信息、营养知识和心理社会支持5个部分，每部分内容细分为若干个问题点。病房护士按照表单上的若干问题点，以提问的方式考核家属相关知识掌握情况，如若家属未能完全掌握，继续口头宣教，直至家属完全掌握此问题方可签名。⑤出院后采取线上+线下随访模式进行延续护理。每个月1次线下随访包括外科、伤口造口和营养科三位一体的门诊随访，日常以线上微信随访为主。
1.3 资料收集及评价指标
出院前1 d病房护士根据自制的家属造口操作技能评分表对照护家属的造口操作技能进行考核并评分，并以问卷星的形式对造口照护知识进行理论考核；出院当天完成出院满意度调查表，并记录患儿的住院时间和住院总费用；随访期间，记录两组患儿造口并发症发生次数和处理情况。
1.4 统计学方法
本研究数据双人核对录入，数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，采用两独立两样t检验进行组间比较。计数资料采用例、百分比表示，组件比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组家属造口护理技能和照护知识得分比较
试验组的家属造口护理技能与知识得分相较于对照组更高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患儿肠造口术后3个月内造口并发症发生率比较
试验组在手术之后3个月内的造口并发症发生率明显较对照组低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患儿住院时间、住院费用比较
试验组患儿的住院时间与费用均相较于对照组更少，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表1 两组家属造口照护能力得分比较（分，±s）
表2 两组造口患儿术后3个月内造口并发症发生比较[n（%）]
表3 两组患儿住院时间、住院费用比较（±s）
2.4 两组家属出院满意度比较
试验组家属出院满意度水平较对照组高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 两组照护家属出院满意度比较（n）
3 讨论
本研究结果显示：试验组家属造口照护能力高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示基于循证理念的集束化护理模式可以有效提升照护家属造口照护能力。试验组照护家属造口技能得分，知识得分，处于中上水平。小儿肠造口术后出院后生存质量及预后受家庭照护者影响较大，取决于家庭照护者能否胜任造口居家护理工作，是否能确保居家护理的延续性和依从性。小儿肠造口以新生儿期和婴儿期最为多见，新生儿肠造口占所有造口患儿的1/2以上，1岁以内的占所有造口患儿的90%左右[5]。由于首次接受肠造口手术的患儿原发疾病较严重，年龄小，皮肤娇嫩，市面的儿童造口产品单一，所以护理难度较大。目前我国小儿肠造口家庭照护能力处于中低水平，本研究结果高于平均水平。住院期间，面对原发疾病较重的婴幼儿，照护家属会产生依赖护理人员进行护理的心理，缺乏居家护理造口的难度的预见性，且造口知识专业性较高，内容较多且复杂。张楠等[6]对105例肠造口患儿主要照顾者照顾负担研究结果显示：78.8%肠造口患儿主要照顾者照顾负担处于中度水平，照护负担水平与照护准备度呈正相关。因此如何有计划的指导照护家属在有限的住院期间系统的、全面的学习造口技能和相关知识，为出院后居家护理做好充足的照护准备，降低照护负担是小儿肠造口管理工作中的重中之重[7]。本研究采取集束化护理模式，查阅相关文献，制定一系列集束化护理措施。从患儿手术后转入重症监护室起开始干预，发放造口知识手册，指导家属扫描二维码，观看更换造口袋视频，让照护者对造口知识有初步的认知。有研究显示，照顾者尽早参与肠造口患儿的照护，能激发学习潜力，缓解照顾者角色紧张及不确定感[8,9]；转入外科病房时，通过造口模型的示范、讲解和练习，加强家属的造口操作技能；通过出院准备度清单全面的、详细的进行造口知识健康宣教，巩固家属掌握造口相关知识；出院前通过测评照护者的造口照护能力，确保患儿出院后享有连续性的照护质量。本研究分阶段式，有计划的、精细化的指导照护家属掌握造口照护技能和知识，能有效的提升照护家属的造口照护能力。
小儿肠造口多为急危重手术，术前难以定位，外加小儿组织器官发育不成熟等特点，术后出现相关并发症的发生率高于成年人[10]。其中，小儿造口周围皮炎为最常见的并发症，约为36.5%[11]。造口周围皮炎导致造口周围皮肤完整性受损，降低造口袋黏贴效果，导致频繁更换造口袋，从而加重家庭经济负担，影响患儿生活质量。肠造口患儿术后并发症尤以出现营养问题最为危险，不仅会导致再次住院，如就医不及时，甚至会威胁患儿生命[12]。所以，肠造口患儿术后并发症的发生不仅会影响患儿生活质量，还能增加患儿再次住院率，甚至危及患儿生命。本研究的集束化护理干预措施之一就是告知照护家属常见造口并发症的处理及紧急情况的就医流程，指导家属能早期识别严重并发症的发生，以免延误病情。本研究试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，提示基于循证理念的集束化护理措施能降低术后造口并发症。对照组术后并发症发生率为21.2%，处于中下水平，可能与对照组照护家属造口照护能力处于中上水平有关。国外研究表明，术后家长造口护理能力与患儿造口并发症发生率成反比，良好的照护能力能降低并发症的发生率，改变患儿健康结局，促进其生长发育[13]。可能也与线上联合线下三位一体的随访方式有关，多学科协作的随访模式确保患儿出院后医疗服务的连续性，提高了家属的依从性，本试验组33例造口患儿家庭出院后每个月的门诊随访无一缺席。肠造口术后相关并发症的发生也与造口部位有紧密关系，小儿肠造口多为急诊手术，术前难以定位，且外科医师对造口位置仍缺乏重视，所以临床上仍有部分术后造口位置不佳导致造口袋黏贴困难的病例。本研究试验组根据《全球儿童肠造口指南》，由伤口造口治疗师与外科医师共同协商造口手术部位，术中外科医师根据疾病情况，选择最合理的造口和伤口位置，从而利于造口袋的黏贴，降低伤口感染，降低造口周围皮炎的发生率。
本研究结果显示：试验组的住院时间为（6.43±1.18）天，住院费用为（2.08±0.76）万元，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的出院满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示基于循证护理的集束化护理模式能缩短患儿住院时间，减轻患儿住院费用，提高出院满意度。随着快速康复外科护理在外科领域的广泛的运用，缩短住院时间，降低医疗费用，对提升护理质量和满意度方面有显着效果[14]。小儿肠造口手术多为挽救急危重症患儿生命的重要方法，转入重症监护病房继续治疗费用较高，外加需额外使用造口产品，给照护家庭带来一定的经济负担。照护家庭大多只能利用转入外科病房住院期间学习造口照护技能和知识。面对消化道改道的患儿，有的家属会产生害怕焦虑的心理，试验组提前发放造口知识手册，并利用造口模型强化操作练习，可以更快的帮助照护家属掌握造口照护能力，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高家属出院满意度[15]。
近年来，随着伤口造口专科事业的不断壮大，造口护理事业有了迅速的发展。但临床上针对小儿的肠造口护理仍发展较慢，对于造口患儿的管理，临床上的内容、形式、时机不一，缺乏系统性。本研究基于循证理念，分不同阶段，采用一系列集束化护理措施对小儿肠造口围手术期进行管理，能有效提高照护家属造口照护能力，降低患儿术后并发症发生率，缩短住院时间，从而提高护理服务质量，提高出院满意度。但本研究样本量较少，且为单中心研究，研究结果可能存在一定偏倚和局限性，仍有待进一步扩大样本量，多中心合作研究。
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