ICU患者压疮管理中集束化护理策略的应用价值

　　摘    要：　目的:探讨重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)集束化护理对患者压疮发生率的影响。方法:选取笔者所在医院2017年5月-2018年6月ICU接收的110例重症患者,依据护理方法差异将其分为对照组与研究组,各55例,对照组采用ICU常规护理,研究组则采用集束化护理干预,对比两组患者压疮发生率。结果:对照组住院期间11例(20.00%)患者发生压疮,压疮分期大多集中在Ⅰ期和Ⅱ期,占比为81.81%,压疮部位大多集中在骶尾部,占比为45.45%;研究组住院期间仅2例(3.64%)发生压疮,压疮分期集中在Ⅰ期和Ⅱ期,各占比50.00%,压疮部位分别在骶尾部和外踝各1例,各占比50.00%;观察组压疮发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组压疮发生时间晚于对照组,好转时间早于对照组,且治愈时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);研究组患者对护理措施的总满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对ICU患者实施集束化护理可有效降低压疮发生率,提高患者满意度,对促进患者早日康复具有重要意义,值得在临床推广。

　　关键词：　重症监护病房; 集束化护理; 压疮; 满意度;

　　Abstract：　Objective:To discuss the influence of bundle of care on the occurrences of pressure sores for ICU (intensive care unit) patients.Method:A total of 110 ICU patients treated from May 2017 to June 2018 in our hospital were selected.According to different nursing modes,patients were pided into the control group (55 cases) and the study group (55 cases).The control group was served with routine care;the study group was served with bundle of care.Occurrences of pressure sores were compared.Result:During the hospitalization period,the control group had 11 cases (20.00%) of pressure sores;stage Ⅰ and stage Ⅱ pressure sores patients accounted for 81.81%;the ratio of patients with pressure sores in the sacrococcygeal region was 45.45%.The study group had 2 cases (3.64%) of pressure sores;stage Ⅰ and stage Ⅱ pressure sores patients accounted for 50.00%,respectively;the ratio of patients with pressure sores in the sacrococcygeal region (1 case) and lateral malleolus (1 case) was 50.00%,respectively.Occurrences of pressure sores in the study group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The occurrence time of pressure sores in the study group was later than that in the control group,the improvement time was earlier,and the cure time was shorter,the differences were statistically significant (P<0.05).The total nursing satisfaction in the study group was significantly higher than control group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The bundle of care can effectively reduce on the occurrences of pressure sores,increase patients’ satisfaction and promote the fast recovery.It is worthy of clinical promotion.

　　Keyword：　Intensive Care Unit; Bundle of care; Pressure sores; Satisfaction ;

　　通常,重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)的患者具有病情危重、症状严重、进展迅速和预后不良的特征。由于需要接受长时间的卧床治疗,加上无法正常进食,影响机体营养状况,且皮肤血液循环不畅,极易使ICU患者发生压疮,为临床护理工作增加一定难度[1]。关于ICU患者压疮防治也一直是近年来临床探讨的热门话题,研究认为,选择一项合理的护理措施尤其重要[2]。集束化护理是近年来一种新的护理策略,主要是整合一系列循证护理技术,及时有效地治疗临床护理工作中遇到的问题,大大提高了护理质量[3,4]。本院将集束化护理策略应用于ICU患者的压疮管理中,探讨其应用价值,现报道如下。

　　1 、资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　此次受试对象均为笔者所在医院重症监护病房2017年5月-2018年6月接收的110例危重患者。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)入住ICU超过≥3 d;(3)压疮危险评分(Braden)≤12分[5];(4)血流动力学稳定者。排除标准:(1)中途死亡、转科;(2)合并严重贫血、肝肾功能异常;(3)癌症晚期;(4)疾病原因禁止翻身;(5)严重精神状态异常;(6)临床资料不全。患者及家属对本次研究知情同意,均履行知情同意手续,本次研究工作已获得院内伦理委员会批准。依据护理方法差异将其分为对照组和研究组,各55例,对照组中,男35例,女20例;年龄23～85岁,平均(54.12±6.87)岁;文化程度:中学及以上39例,中学以下16例。研究组中,男33例,女22例;年龄24～86岁,平均(54.98±6.75)岁;文化程度:中学及以上41例,中学以下14例。两组患者性别、年龄、文化程度及疾病类型等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),存在可比性。
 

　　1.2、 方法

　　对照组:护士采用Braden风险评估量表评估患者,检查全身皮肤,对高危患者应用气垫床、翻身床、预防敷料(赛肤润、水胶体、泡沫)及病情允许的体位管理等措施;带入Ⅲ期以上的压疮患者邀请专科组长行伤口会诊,指导ICU护士予以换药等。

　　研究组:给予集束化护理策略的压疮管理模式,主要措施有:(1)评估分析。入院患者的综合评估,包括病情、意识、压疮风险等。将评估后划分为病情危重、压疮高危或极高危患者做重点护理对象,并建立入院患者的跟踪记录表。每天进行1～2次压疮评估,分析高压溃疡的原因,并制定相应的预防和治疗措施。(2)报告。如果患者在ICU之前有压疮问题,及时向护士长和护理部门报告,并根据患者的情况填写记录表。在特殊情况下,有必要申请不可避免的压疮,记录的备份由计算机存档,以便护理部门及时检查。(3)评分分析。压力性溃疡评分低于18分或压疮患者的详细分类[6]。管床护士分析患者的病情,并查询生化指标和药物的结果。与医生分析结果,为下一步护理过程提供指导。(4)对策实施。①为患者使用充气床,并根据患者的身体状况和睡眠状况调整相应的压力位置。确保充气床垫可以有效减压。并注意不超过半小时[7]。②每隔1～2小时帮助患者翻身、调节体位,注意翻身次数的频率与翻身动作幅度不宜过大,对于不适合翻身的患者,应每1～2 h使用约10 cm厚的柔软枕头,用于肩部、腰骶部和足跟部。为了增加局部渗透性并减小骨突处接收部分的压力。③皮肤护理。保持皮肤干燥清洁,及时清理患者大小便,清洁床上杂物,避免患者皮肤受潮。④加强营养,为患者提供富含营养物质的食物,对不可从口进食的患者可遵医嘱输入营养药液。⑤根据患者的皮肤和经济情况,使用一系列敷料,如多爱肤、爱立敷以防止压疮[8]。⑥做好患者的心理护理,解释压疮的危害和可能因素,并告知患者配合关键点,注意人文关怀,提高患者的配合。(5)配合。ICU护士应为患者提供实时护理。高级负责护士组织护理咨询,护士长向护理部门报告,找出问题并及时处理;同时,在交接班过程中,要确保工作的有效连接,同时,医生与护士之间多交流如何处理患者的皮肤问题,并沟通和讨论最佳的治疗方案。压力性溃疡发生在医院,该部门必须进行RCA分析[9]。(6)评价。护士长不定期检查防压疮工作,检查护理计划是否正确、有针对性、措施是否到位,分析压疮预防和处理中存在的问题,定期在质量管理会议上进行总结和报告,以实现护理质量的不断提高。

　　1.3 、观察指标及评价标准

　　对比两组住院期间压疮发生率、压疮分期、压疮发生部位(骶尾部、足跟、外踝、髂前上棘、其他);对比两组压疮发生时间、治愈时间及住院时间;对比观察两组患者对护理工作的满意度。(1)压疮分期:根据美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)制定标准[10],将Ⅰ期判定为局部红肿热痛,去除压力30 min后颜色仍不可恢复;Ⅱ期局部由红变紫,皮下出现硬结、水肿、疼痛,形成水泡;Ⅲ期为水泡扩大,表皮破溃,露出红润创面,有黄色渗液,伴疼痛;Ⅳ期溃疡向深部和周围组织扩张,脓性分泌物增多,坏死组织发黑。(2)满意度:采用出院当天嘱患者评价护理服务,采用笔者所在医院自制的护理满意度调查表,分为满意(>90分)、比较满意(75～90分)和不满意(<75分)。总满意=满意+比较满意。每组各发放55份调查表,全部收回。

　　1.4、 统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理,计量资料以(x-±s)表示,两组间比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1 、两组压疮发生率对比

　　研究组压疮发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

　　表1 两组压疮发生率对比

　　2.2、 两组压疮发生情况对比

　　对照组11例压疮患者大多集中在Ⅰ期和Ⅱ期,占比为81.81%(9/11),研究2例压疮患者同样集中在Ⅰ期和Ⅱ期,各占50.00%(1/2),组间压疮分期对比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

　　2.3、 两组压疮发生部位对比

　　对照组11例压疮患者大多集中在骶尾部,占比为45.45%,研究组2例压疮发生在骶尾部和外踝各1例,组间压疮发生部位比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

　　表2 两组压疮发生情况对比

　　表3 两组压疮发生部位对比

　　2.4 、两组压疮发生时间、好转时间及治愈时间对比

　　研究组压疮发生时间晚于对照组,压疮好转时间早于对照组,治愈时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

　　表4 两组压疮发生时间、好转时间及治愈时间对比[d,(x-±s)]

　　2.5 、两组患者满意度对比

　　研究组患者对护理措施的总满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

　　表5 两组患者满意度对比

　　3 、讨论

　　3.1、 压疮的发病现状及影响因素

　　压疮又称压力性溃疡,主要是指人体局部组织长期受压,血液循环障碍,导致局部缺血缺氧所产生皮肤软组织溃疡和坏死等一系列反应[11]。据统计,ICU院内获得性压疮的患病率在4%～56%,发病率波动在3%～62.5%,是普通病区的2～3倍,死亡危险性是非压疮患者2～4倍,护理工作量增加50%,住院费用增加1倍。压疮通常位于骨骼突起中,如骶尾部、足跟、外踝等处。国际上,压力性溃疡主要由压力或压力与剪切力相结合,被列为严重受伤患者的五种最常见原因之一,并且被称为20世纪最昂贵的并发症之一[12]。压疮病的主要原因如下:(1)压力因素。垂直压力、摩擦力和剪切力是压力的主要原因,垂直压力是引起压疮的最重要因素。对于ICU患者,由于卧床休息时间过长,局部长期压力超过正常毛细血管压力,导致压疮出现。在正常情况下,皮肤层下部血管的压力可达约32 mm Hg,如果超过32 mm Hg,局部血管发生扭曲变化,发生局部缺血。摩擦力主要作用于皮肤,其可以对皮肤的角质层造成损害,由皮肤和床单接触引起的表面摩擦,当皮肤反复摩擦时,出现汗液、尿液和粪便渗出,出现压疮。(2)营养状况。全身营养缺乏,肌肉萎缩,压力性溃疡位置缺乏保护,长期发热和恶病质。(3)皮肤抵抗力降低。皮肤受到物理刺激,如水分和摩擦,这会降低皮肤自身的抵抗力。压疮发生和发展的过程中影响因素非常多,所以压疮的预防与处理是一项大工程,然而以往压疮多采用常规护理,如翻身、按摩等,虽有一定效果,但难以达到理想水平,且增加护理人员工作量,因此寻找一种有效护理干预方法控制 ICU内压疮发生率及其关键。

　　3.2、 集束化护理对ICU患者压疮的影响

　　为实现理想的重症监护室构思(idealized design of the intensive care unit,IDICU),向患者提供高质量的危重症护理,2002年由美国健康促进研究所(the Institute for Health Care Improvement,IAI)提出了集束化护理[13],主要是基于循证支持的治疗难治性临床病症的护理措施,预防压疮的集束化干预策略已在临床实践中得到广泛应用和认可。集束化护理中至少有3～6个元素,临床证明每个元素在患者预后改善方面都有显着作用,若干要素的联合实施可以比单独实施更好地改进。集束化护理干预策略在国外临床应用中越来越受欢迎,但在中国尚处于探索阶段。近年来,集束化护理逐渐应用于压疮预防当中。翁玉华[14]在研究中明确指出,集束化护理可以帮助减少ICU患者压疮和其他并发症的发生率,改善患者睡眠质量;夏萍等[15]对某三甲医院ICU的昏迷患者分别实施常规护理与集束化护理,结果显示包括经集束化护理的患者包括压疮在内的并发症发生率明显低于对照组。为了进一步探讨集束化护理对ICU患者压疮的预防作用,笔者在查阅相关文献后,根据本研究观察组每位患者皮肤的特点,开发了一种有效的集束化护理策略来预防压疮。分别选取评分的估测、汇报、评分分析、对策实施(即减压护理)、配合及数据评价。全面评估患者的病情、压疮表面和压疮程度,以达到科学护理的临床效果。本文结果显示:对照组住院期间11例(20.00%)患者发生压疮,压疮分期大多集中在Ⅰ期和Ⅱ期,占比81.81%,压疮部位大多集中在骶尾部,占比45.45%;研究组住院期间仅2例(3.64%)发生压疮,压疮分期同样集中在Ⅰ期和Ⅱ期,各占50.00%,压疮部位在骶尾部和外踝各1例,各占比50.00%,观察组压疮发生率明显低于对照组(P<0.05)。本文结论与上述学者的研究成果大致相符,但上文学者对集束化护理是否影响压疮的发生时间及好转时间并未阐明,由本文可见,集束化护理在ICU患者中防治压疮优于常规护理。分析其原因:在集束化护理中,通过压疮知识健康教育,分析每位患者压疮的原因,合理进行翻身、按摩等措施,可以提高护士采取相应措施的及时性。改进护理工具,规范和促进护理工作的运作;使用Braden评分法评估患者中高风险压力性溃疡的风险,有利于使用科学和有针对性的皮肤护理来有效预防压力性溃疡的形成。抗压疮管理过程的标准,医疗保健之间的有效协调,及时的治疗评估和护理干预效果等,已经实现了护理质量的不断提高,有效预防压疮的发生。即使在发生了压疮的患者中,研究组的压疮发生时间晚于对照组,好转时间早于对照组,且治愈时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),进一步提示集束化有助于改善压疮病情的效果,在难以避免的压疮患者中,可加快创面愈合时间,促进恢复。另外,研究组患者对护理措施的满意度同样高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。考虑原因可能由于,在本次集束化护理过程中,不仅从技术层面给予患者信赖感,同时将心理护理贯穿其中,加强护患沟通,稳定患者情绪,从而有效提高患者满意度。

　　综上所述,集束化护理模式在ICU压疮患者中的应用具有重要意义,临床价值显着,符合目前国内外研究成果。同时也可以证明,集束化护理模式的应用可以有效地预防压疮,控制患者的压疮程度,还可以有效缩短疾病的恢复时间,从而节省不必要的开支,为患者、家属和医院带来多重效益。

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