摘 要： 目的 分析眼科门诊手术室风险因素，总结对策将风险管理理论运用于日常管理中。方法 对2017年1—12月发生护理风险事件的临床资料进行回顾性分析，包括风险分析及制定对策，比较实行风险管理前后风险因素的发生频次、患者满意度。结果 风险管理后各种风险因素（护理意外事件、技术操作方面、护理纠纷、感染）发生率均较管理前明显降低，患者满意度由原来的94.3%提高至98.2%，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论 风险管理提高了护士风险意识和防范能力，且从各个环节入手可确保质量，提高门诊手术室护理管理及患者安全。
关键词： 眼科; 门诊; 手术室; 风险管理; 不良事件; 满意度;
风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。1997年，香港医院管理局就将医疗风险管理引入到医院日常管理中[2]，在国内近10余年来，风险管理在医疗、护理管理中的重要性也日益彰显[3]。陆军特色医学中心大坪医院眼科门诊手术室承担着门诊白内障、准分子及眼科常见小手术的工作任务，2017年门诊手术达12 794眼，在如此繁忙的工作情况下，医疗风险也有不断增加的趋势。2018年1月本科尝试将风险管理运用于门诊手术室，现报道如下。
1 、资料与方法
1.1、 一般资料
陆军特色医学中心大坪医院眼科手术室分为眼科门诊手术及眼科病房手术室，有1、2、3号手术间构成，门诊手术室承担着门诊白内障、准分子及眼科常见小手术（倒睫、翼状胬肉、包块切除等，玻璃球注药）的工作任务。手术室分为近视组、白内障组、机动组、辅助组。辅助岗位采取轮转制，手术室护士共8人，其中主管护师3人，护师4人，护士1人；硕士研究生1名，本科5名，专科2名；年龄27～45岁，平均（32.15±3.14）岁。
1.2、 方法
1.2.1、 风险识别与分析
利用风险识别对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类[4]，通过查阅文献资料，查找眼科门诊手术室常见护理安全事故原因，向本院不良事件上报平台调取以往记录眼科门诊手术室出现的护理安全事故及资料，将2017年1—12月每月的质量与安全分析总结。组织护士分析、调查原因或总结潜在的危机因素，综合各方面资料主要存在以下几类风险事件。
1.2.1. 1 、护理意外事件
(1）跌倒。眼科老年患者多存在视力不佳，从而导致患者缺乏完善的自理能力且行动不便，特别是老年患者常伴记忆力、听力减退，在完成医务人员嘱咐的注意事项时会有所遗漏，且易发生跌倒、撞伤等意外事故[4]。特别是患者在手术室准备间单独如厕且在无人看护的情况下更增加了跌倒风险。年轻患者也会因为手术紧张及低血糖发生休克而跌倒。（2）坠床。体型过胖及体质虚弱、体位性低血压患者在手术接台过程中易发生坠床危险。
1.2.1. 2、 技术操作方面
(1）大型仪器设备操作不当，数据输入错误。眼科手术室存在各种精密的大型设备，如飞秒激光机及白内障超声乳化仪等，大多数情况需护士台下进行仪器的操作及管理，如术中不慎碰断仪器电源及点错手术模式按钮会为医生术中带来不便，影响手术操作及手术效果；准分子仪器调试不当则会造成术中激光照射（角膜组织分子间的化学键断裂，从而产生组织切削）的精度不准（眼球跟踪技术失调），给患者带来间接伤害（疗效不好，可能造成散光、青光眼等）；准分子术前数据错误，则会造成激光非正常照射（辐射）和照射过量（激光照射功率能量的精确控制出错）对患者的伤害[5]。（2）误用植入材料。根据赵秋芬[6]报道及资料回顾：护士术前查对失误，混淆包装，选取同一厂家不同型号晶体，晶体植入术后出现视力不佳排除眼底情况，追溯术前病历发现因患者角膜条件曲率检查未精准，致晶体度数计算值与实际度数存在差距。二期植入前房型人工晶体，术前按后房型A常数计算度数，以致晶体选择错误。（3）眼别错误。混淆眼别，未进行手术部位标识或是植入前未进行眼别查对。（4）手术方式错误。手术前未进行手术方式的查对或查对错误，特别是在手术接台护士交班过程中而导致手术方式错误。
1.2.1. 3 、护患纠纷
(1）护理人员因素。业务素质方面理论知识缺乏，基本功不扎实，无法详细解答患者疑问，不能满足患者需求，造成患者不信任感。（2）患者因素。在医疗活动中，患者自身存在的风险。眼科门诊手术中大部分白内障患者为老年人，由于生理机能退化存在疾病的多发性、复杂性、突发性及猝死率高等特点[7]，使得老年患者成为风险管理的高危人群[8]。又由于个体差异性，治疗未达到患者期望，一旦遇到非理性的患者，容易引发医疗纠纷。
1.2.1. 4 、感染
由于无菌技术操作不严，眼科术后点药瓶口、手术物品污染，以及各种敷料未达到灭菌要求而造成感染。而眼内炎患者一旦术前未进行严格筛查，患者如存在术眼睑缘炎、泪小管泪囊炎、结膜炎、泪道阻塞等是引发眼内炎的局部主要因素，而上呼吸道感染、糖尿病及免疫功能低下等是引发眼内炎的全身主要因素[9]。
1.2.1. 5、 其他意外事件
(1）脑血管意外。陈文栋等[10]和周敏等[11]提到脑血管意外致死关键因素。有研究表明，术前患者血压及心率均高于术后，特别是老年患者极易在术中发生脑血管管意外[12]。（2）眼心反射。该事件是眼科手术中存在的一种刺激眼球而引起一系列生理改变的反射，重者会引起心搏骤停。（3）麻醉意外。有文献报道，利多卡因局部麻醉后可引起中枢神经系统、呼吸中枢抑制及心血管中毒症状[13]。
1.2.2 、对策
制定风险管理方案，手术室护士参与科室风险管理。在2018年1-12月实行风险管理。
1.2.2. 1、 风险预防
强化护士风险意识。将风险意识教育纳入业务培训和继续教育中，有计划、有针对性地开设相关专题讲座，强化医疗行为中的法律意识、安全意识，用法律规范护士的行为。增强相关知识，包括《医疗事故处理条例》《护士法规》《医疗风险防范》《医院感染》等内容的培训。并定期组织护士进行风险案例讨论，加深对风险事件的理解。重视新入科人员的风险管理教育及风险意识的培养。
1.2.2. 2、 建立完善管理制度
眼科门诊手术室成立护理风险管理小组，手术室组长为风险管理组长，下设感染控、质量控制、应急小组，各组制定护理风险防范制度，组长监督小组的执行与有效性，为保证医疗服务的质量，由资深手术室临床医护人员向年资较低的临床护士提供指导，建立安全防范措施及护理不良事件登记上报制度，不断完善管理条例与制度，为确保专业水平，每年工作计划必须报告制度的进展情况，及时反馈制度以接受医院护理部的监督。
表1 风险管理前后各种风险因素的发生率
注：-表示无此项。
1.2.2. 3 、风险处置
(1）严格落实查对制度。术前由辅助护士查对准备，查对包括：患者姓名、年龄、性别、眼别、手术方式、手术时间、手术名称。术前由巡回护士再查对，确认无误后再行手术。白内障患者手术晶体植入前，再次查对患者信息、眼别及术眼晶体度数检查结果、人工晶体的规格、型号等。屈光手术输入病历由2人查对输入，术中护士与技术员再次复核数据，确保角膜切削精确。（2）大型仪器设备操作维护。设专人管理和维护保养。建立专门的仪器设备使用登记本，使用后按要求做好登记。根据本院护理标识管理制度，设备上应有设备编号、规格、型号及科室名称，并附有使用说明及注意事项。熟练掌握仪器操作，屈光设备还需在取得大型设备操作资格证条件下方可进行操作。定期与工程师联系，加强日常的仪器设备养护，一旦出现故障，应立即上报，同时与工程师或维修人员取得联系，及时维修，保证手术正常进行。（3）预防感染。按照医院内感染预防与控制技术规范严格执行手术无菌原则。术前点散瞳眼药及屈光手术预用药时，护士应严格无菌操作，防止交叉感染。冲洗结膜囊时充分冲洗结膜囊，发现眼部有炎症及异常时，及时通知手术医生，确定是否适宜手术。植入高质耗材后保留产品身份贴于病历中，便于术后的患者对所植入的高质耗材存在质疑能轻松举证。（4）正确评估。做好术前评估，患者进入手术室准备间时，应对患者术眼状态，生命体征、自理能力、活动耐受能力、精神、心理和预期教育需求进行大致评估。眼内手术患者要特别关注患者术前点药是否达到预防用药的标准，术眼是否存在睑缘炎、泪小管泪囊炎、结膜炎、泪道阻塞，同时要仔细检查患者病历排除是否有上呼吸道感染、糖尿病及免疫功能低等，减少眼内炎发生。（5）高危识别。识别高风险患者，包括老年患者并伴有多发病、精神极度焦虑患者、行动不便者，并严密观察提高警惕。术前检查手术病历是否符合手术标准，一旦发现指标异常（血象高、心电图异常、血压高）应及时报告手术医生判断是否继续接受手术。心肺功能较差的患者应在术前建立静脉通道，术中严密监测同时备好抢救药品及物品。警惕术中发生眼心反射、脑血管意外、麻醉意外等，术中应常规进行心电监护、血氧饱和检测及面罩吸氧，备好抢救药品和物品，特别是高龄、多疾病患者及焦虑患者要多加关注。术中密切观察患者反应，如出现心率过低、呼吸窘迫、血压过高，立即通知手术医生暂停手术，安慰、鼓励患者，消除其焦虑情绪；如病情不见好转或进一步恶化，应立即停止手术，及时进行抢救。对于视力较差、行动不方便的患者，接送患者及如厕应由专人搀扶，避免患者撞伤或跌倒的可能。防止坠床，体型过胖者应警惕患者是否能合适地躺于手术床上，必要时在征得患者同意后进行安全束缚。年老体弱者在手术结束时接台中，注意患者的眩晕症状，防止因体位性低血压而引起坠床。
1.2.3、 观察指标
对发生护理风险事件的临床资料进行回顾性分析，比较实行风险管理前后风险因素的发生频次、患者满意度。
1.3 、统计学处理
使用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.01为差异有统计学意义。
2 、结果
风险管理后各种风险因素（护理意外事件、技术操作方面、护理纠纷、感染）发生率较管理前均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。患者满意度由原来的94.3%(12 064/12 794）提高至98.2%(13 184/13 426），差异有统计学意义（P<0.01）。
3、 讨论
陆军特色医学中心大坪医院眼科门诊手术室在尝试风险管理模式的一年中，不良事件发生率较往年有明显下降。通过风险管理发现，过去存在人力资源不足或分工不合理，出现护士超负荷工作[14]而导致差错发生。制度、规范的执行与落实不到位及培训不够、考核不严等，可能出现护理人员技术不熟练，客观上增加了患者的痛苦，浪费了资源。服务意识及责任心不强则会出现对待患者语气生硬，对患者痛苦表现冷漠，对病情观察不及时而致护理质量不高，造成患者不满情绪。同时工作作风不严谨，不严格执行查对制度，如点错眼药，虽未给患者造成任何不良后果，但使患者对护理人员产生了不信任感。法律意识淡薄，不注意方式方法，谈论一些与工作无关的话题、抱怨等都会引起患者或家属对医疗效果产生怀疑，同时护理人员过于自信，给予患者术后效果过分的保证，不注重护理记录，缺乏自我保护意识，使护理过程存在许多潜在的问题，导致护患纠纷的发生。建立风险管理模式，增强了护士风险意识、法律意识，同时也增加了患者满意度。风险管理结合本科门诊手术特点，开拓了新的格局，改变了护士以往被动接受不良事件进而处理事件的模式，调动其积极性[3]，不断完善风险防范机制，从各个环节入手确保质量，提高门诊手术室护理管理及患者安全。
参考文献
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