摘 要： 目的 了解脑卒中吞咽困难患者康复训练的实施现状及其存在的问题, 为制定科学规范的训练方案提供依据。方法2017年10—12月, 采用目的抽样法, 选取兰州市某三级甲等医院的神经内科医生、护士、康复治疗师、患者共24人进行深入访谈, 采用主题词分析法进行资料分析。结果 吞咽困难康复训练实施过程中存在规范性较差、训练形式单一, 患者及其家属缺乏吞咽困难康复训练相关知识, 患者依从性差, 吞咽困难康复训练专业人才缺乏等问题。患者对吞咽困难康复训练的需求与现状差距较大。结论 应加深医患双方对吞咽困难康复训练的认识, 制定以疗效为导向、以循证为基础、以患者为中心的吞咽困难康复训练方案, 加强吞咽困难康复训练管理, 加强专业人才培养。
关键词： 脑卒中; 吞咽困难; 康复训练;
吞咽困难是脑卒中患者最常见的并发症之一, 发生率高达81%[1,2]。有研究显示, 吞咽困难可能是危及脑卒中患者生命的最主要因素[3]。吞咽困难可增加患者发生营养不良、脱水、吸入性肺炎甚至死亡的风险, 严重影响患者生命质量[4], 增加医疗负担。据国外报道, 同等条件下, 发生吞咽困难的脑卒中患者要比未发生者多花费4 510美元[5]。帮助患者恢复吞咽功能可以极大地降低相关并发症发生风险, 提高患者生活质量。大量研究表明[6,7,8], 吞咽困难康复训练对吞咽困难的改善具有积极作用, 但是目前相关研究存在训练方式单一、样本量小等问题, 且尚无对脑卒中吞咽困难康复训练开展现状的研究。因此, 笔者采用质性研究的方法, 了解吞咽困难康复训练的实施现状及其存在的问题, 从而为制定科学规范的吞咽困难康复训练方案提供参考。
1、 对象与方法
1.1、 对象
2017年10—12月, 采用目的抽样法, 选取兰州市某三级甲等医院的神经内科医生、护士、康复治疗师、患者为研究对象进行深入访谈, 最大程度获取相关信息。医生纳入标准: (1) 从事神经内科临床工作≥15年, 副高及以上职称; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。护士纳入标准: (1) 从事神经内科临床护理工作≥5年; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。康复治疗师纳入标准: (1) 从事神经内科康复治疗工作≥10年, 取得康复治疗师资格; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。患者纳入标准: (1) 有脑卒中吞咽困难症状, 无其他器官功能障碍; (2) 意识清楚, 能够进行简单的语言表达; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。排除标准: (1) 既往有精神病史或合并其他器官功能障碍; (2) 大脑自主支配受限, 语言表达障碍。样本量以资料信息“饱和”为止。本研究共访谈24人, 其中医生2人, 护士8人, 康复治疗师1人, 患者13人, 具体信息见表1、2。
表1 访谈对象信息 (医护)
表2 访谈对象信息 (患者)
1.2、 研究方法
采用质性研究中的现象学研究方法, 以深入访谈的形式收集资料。现象学研究方法是通过对某一特定现象的各种分析, 提炼重要因素, 分析各因素之间关系的一种质性研究方法[9]。
1.2.1、 资料收集方法
本研究采用半结构式深入访谈法收集资料。3名在读护理学硕士研究生担任访谈人员, 根据研究目的与课题组讨论后拟定访谈提纲, 按照访谈提纲收集资料。医护人员访谈提纲: (1) 您所在科室目前是否对患者实施吞咽困难康复训练?实施的依据是什么? (2) 吞咽困难康复训练开展情况怎么样? (3) 您对吞咽困难康复训练有什么改进建议吗? (4) 如果有一套系统且有循证依据的吞咽困难康复训练方案, 您接受吗?为什么?患者访谈提纲: (1) 您对吞咽困难康复训练了解吗? (2) 您住院期间做过哪些有关吞咽困难的康复训练吗?您会坚持下去吗? (3) 您对目前的吞咽困难康复训练有什么建议吗? (4) 您所期待的吞咽困难康复训练是什么样子的?在交谈过程中研究者运用引导法, 确保受访者能深入、准确地表达自己的想法、感受及体验等。
访谈前, 研究人员与访谈对象取得联系, 确定访谈时间与地点, 一般为访谈对象所在科室或住院科室的会议室、休息室。访谈人员两人一组, 根据访谈提纲与其进行深入访谈。访谈开始前研究人员进行自我介绍, 向访谈对象详细解释研究的目的、方法, 受访者签署知情同意书, 征得其同意后开始录音并记录, 访谈时间为40～60 min。访谈中认真聆听, 结合情境对部分问题进行深入探究。确定访谈资料无新信息出现, 即达到资料饱和时结束访谈。访谈结束后, 与访谈对象确认资料的真实性, 对收集的资料进行归纳整理。
1.2.2、 资料分析方法
采用Colaizzi七步分析法[10,11], 提炼主题。具体步骤: (1) 仔细阅读所有记录; (2) 选取有重要意义的陈述; (3) 对反复出现的观点进行编码; (4) 将编码后的观点汇总; (5) 写出详细无遗漏的描述; (6) 辨别相似观点; (7) 对存在疑问的地方, 向访谈对象求证。
1.2.3、 质量控制
研究者访谈前接受系统的访谈技巧及质性研究培训, 邀请有质性研究背景的专家进行指导。访谈没有无关人员在场 (除第一次预访谈外) ;将访谈时间控制在40～60 min内, 避免访谈对象出现疲惫感;适当延长观察时间, 访谈结束前后与访谈对象进行较长时间的接触;3名研究者同时进行资料分析;撰写反思日志。
2、 结果
将访谈资料进行反复比较、归纳、提炼后, 得出与脑卒中吞咽困难康复训练相关的3个主题:脑卒中吞咽困难康复训练认知、脑卒中吞咽困难康复训练现状、对脑卒中吞咽困难康复训练的期望。
2.1、 脑卒中吞咽困难康复训练认知
医务人员对吞咽困难康复训练的认识不充分, 掌握的康复训练方法有限且临床运用较少, 这些方法大多是临床经验的积累, 缺乏理论依据。患者通过医务人员了解到的吞咽困难康复训练方法及知识更加匮乏。医2:“作为医生来讲, 也只是教给患者一些鼓腮、咳嗽的方法, 目前医院所能做的其他吞咽困难康复训练还比较少。”护4:“吞咽困难康复训练还比较少, 现在做的最多的是功能仪器的治疗, 吞咽困难康复训练也只是一些空吞咽、鼓腮之类的动作, 目的是锻炼肌肉, 因为一直都是这样做的, 所以也没有想太多。”患2:“关于吞咽困难康复训练我不是很清楚, 现在只是用仪器治疗, 没有进行其他训练, 我们从农村来, 没文化, 什么也不懂。”患5:“我是因为出现吞咽困难来住院的, 做了两次仪器治疗, 感觉好像好点了, 但是没有其他康复治疗了, 对吞咽困难康复训练也不是很清楚, 并且一旦出院回家, 就不知道该怎么继续做训练了。”
2.2 、脑卒中吞咽困难康复训练现状
2.2.1 、患者及其家属缺乏相关知识
受文化水平、年龄等因素影响, 患者及其家属不能很好地理解医务人员教授的康复护理知识。医1:“住院患者多为老人, 他们听力下降, 而且许多人来自农村, 当我们教给他们一些知识时, 他们往往不能理解。”护2:“康复护理工作的开展相对于其他护理工作而言, 有一些困难。比如, 有的患者文化水平较低, 对我们说的内容不理解。”
2.2.2、 患者依从性差
繁忙的护理工作使护理人员没有充足的时间对患者进行健康教育、督导患者康复训练, 患者依从性较差。护7:“护士每天的工作是非常忙碌的, 因此用在健康教育上的时间很有限, 如果患者不配合的话, 我们是没有太多时间去引导和教育他们的。”康1:“我从事的是康复治疗师的工作, 目前我们科室主要还是依靠仪器治疗, 几乎每天都有十几个吞咽困难患者做仪器治疗, 工作量很大。比如, 今天上午的这位患者就不是很配合, 给我的工作造成很多麻烦”。患9:“我老是坚持不下来, 康复训练内容也没有完全学会, 遇到这样的情况就退缩, 不想学了。”
2.2.3 、专业人才缺乏
对于脑卒中吞咽困难, 不仅要利用仪器治疗, 还要利用吞咽困难康复训练方法与技巧, 但目前缺乏这种专门人才。康1:“科室缺乏专门的吞咽困难康复治疗师, 而护士是最合适的人选, 但目前护士仅仅只是掌握了仪器的使用方法。”护3:“对于吞咽困难康复训练, 我们也只是简单的了解, 知道一些训练动作, 但是了解的并不全面, 并且对于吞咽困难康复训练相关的知识还未掌握, 希望能够培养一些专门负责吞咽困难康复训练的人员。”
2.3、 对脑卒中吞咽困难康复训练的期望
对于脑卒中吞咽困难患者应研发一套完整的、科学的、规范的康复训练操, 以方便患者在家中或医院辅助治疗。护6:“医护人员期待有一套科学系统的康复训练指导, 以促进患者恢复健康。”护5:“目前的治疗方法还缺乏系统性、规范性。”患8:“希望能够有一个完整的康复手法视频, 我可以照着学, 时间不要太长, 十几分钟吧。”患11:“希望有一个康复训练视频, 这样自己在家里也能练习。”
3 、讨论
3.1、 加强宣传教育, 提高对吞咽困难康复训练的认识
脑卒中吞咽困难主要影响患者咀嚼和口腔移动食物的能力, 导致吞咽反射延迟。吞咽困难康复训练是通过各种练习和操作来改善吞咽功能的一种补救策略, 包括舌强化训练、发音训练、呼吸咳嗽训练和强力吞咽等吞咽相关肌肉训练[12,13,14]。吞咽困难康复训练是一种经济实惠的治疗手段, 其有效性已经得到证实, 且越来越受研究者青睐。本研究显示, 医务人员与患者对吞咽困难康复训练的认识不深入, 仅知道一些简单的训练方法, 且训练方法不规范, 这可能与医院没有重视教育宣传有关。应加强宣传教育, 使医护人员及患者对其正确理解, 主动地、有目标地进行吞咽困难康复训练。
3.2 、制定科学规范的吞咽困难康复训练方案
3.2.1、 以疗效为导向, 提高吞咽困难康复训练的规范性
吞咽困难康复训练是根据神经可塑性原理, 通过吞咽相关肌肉的运动, 促进多种神经营养因子表达、改善侧支循环, 改善吞咽肌肉的协调性, 防止相关肌群萎缩, 提高吞咽反射的灵活性, 从而恢复吞咽功能[15]。吞咽困难康复训练应促进每一块相关肌肉运动, 才能达到最佳治疗效果。研究显示, 吞咽困难康复训练应该包括口、舌、唇、下颌、颜面肌肌力强化训练, 发音训练, 空吞咽训练, 呼吸咳嗽训练, 屏气发声训练等相关训练[16,17]。本研究结果表明, 目前的吞咽困难康复训练内容单调, 方法不规范, 因此, 应完善吞咽困难康复训练内容, 规范动作要领, 促使理论向实践转化, 从而提高治疗效果。
3.2.2、 以循证为基础, 提高吞咽困难康复训练的科学性
本研究结果表明, 目前医院为患者提供吞咽困难康复训练时并不注重是否具有循证基础及理论依据, 护理服务具有一定随意性。在已发表的研究中, 吞咽困难康复训练内容各有不同。因此, 建议以循证医学为基础, 根据患者需求, 制定科学的吞咽困难康复训练方案, 以保证吞咽困难康复训练治疗效果。
3.2.3、 以患者为中心, 推进吞咽困难康复训练人性化
由于吞咽困难的脑卒中患者往往伴随其他生理功能障碍, 如神志淡漠、反应迟钝、认知障碍、肢体功能障碍等, 因此应充分考虑患者个体差异, 结合患者需求与期望, 制定个性化吞咽困难康复训练方案。训练时间不宜过长, 以免产生疲劳感及逆反心理。训练尽量选择9:00-11:00, 16:00-17:00, 19:00-21:00几个时间段, 因为, 患者在这些时间段内处于最佳身心状态, 有利于提高治疗效果[18]。按照从上到下的顺序训练, 首先是面部相关肌肉训练, 之后是舌部训练、下颌运动训练, 最后是咽部训练, 以便患者记忆, 提高治疗依从性, 保证治疗效果。
3.3、 加强吞咽困难康复训练管理
3.3.1、 确定吞咽困难康复训练模式
研究发现, 临床护士对吞咽困难康复训练的内容、形式及理论基础不熟悉, 只是对患者进行口头指导, 临床训练较少且不规范。因此, 应确定吞咽困难康复训练模式, 成立管理小组, 安排相关课程, 建立培训监督体系, 设置吞咽困难康复训练培训考评机制和反馈机制, 建立吞咽困难康复训练微信交流平台, 培养康复专科人才。
3.3.2、 设立吞咽困难康复护理岗位, 组建多学科服务团队
护理人力资源不足是吞咽困难康复训练实施过程中存在的主要问题, 临床护理工作会占用责任护士较多精力, 若再进行吞咽困难康复训练会使其精力不足, 从而影响护理工作质量。因此, 建议在优化人力资源配置的同时, 设立吞咽困难康复护理岗位, 培养健康管理师, 专职负责吞咽困难康复训练。此外, 多学科团队在吞咽困难康复训练管理中起重要作用, 不仅有利于减轻护理人力资源紧张的压力, 还可以满足患者多方面、多层次需求。多学科团队可以有效利用和组合医疗资源, 在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识, 提高治疗效果[19]。因此, 建议设置吞咽困难康复护理岗位时注意服务团队的多学科性, 要求医生、康复治疗师、语言治疗师、营养师等多学科人员共同参与。
3.3.3、 加强健康教育
患者及其家属缺乏吞咽困难康复训练相关知识是落实吞咽困难康复训练的影响因素之一。本研究结果表明, 患者及其家属对吞咽困难康复训练相关知识知之甚少, 且多为老年人, 文化水平不高, 理解能力较差。因此, 医院不仅要加强对患者及其家属的健康教育, 还要根据患者特点制定个性化教育方案。以患者为中心, 运用直白的语言宣教, 检查其掌握程度, 提高患者相关知识掌握程度, 为康复训练的落实奠定基础。
3.4、 加强吞咽困难康复训练人才培养
《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》明确指出, 加强康复专业人才队伍建设, 逐步建立康复治疗师规范化管理制度, 开展在岗康复医师、治疗师和护士培训工作。韦艳燕[20]在综述国内吞咽困难康复训练现状的基础上指出, 这种技能性训练需要优秀且专业水平较高的主导者进行引导。主导者应接受过培训, 亲自参与吞咽困难康复训练, 掌握并正确运用训练方法和技巧, 具备吞咽困难患者护理能力。医院应重视吞咽困难康复训练人才培养, 建立并完善人才培养体系, 使其向专科化方向发展, 培养吞咽困难康复训练人才, 扩大吞咽困难康复训练护理人员覆盖率。
4、 结语
综上所述, 目前脑卒中吞咽困难康复训练虽已广泛开展, 但仍存在以下问题:医务人员对脑卒中吞咽困难康复训练认识不充分, 患者缺乏相关知识, 依从性差, 医患双方均期望有一套完整的、科学的、规范的康复训练方案。因此, 医院应加强宣传教育, 提高患者对吞咽困难康复训练的认知度, 制定科学、规范的吞咽困难康复训练方案, 加强吞咽困难康复训练管理, 培养吞咽困难康复训练专科型人才, 改善脑卒中患者预后, 提高患者生命质量。
参考文献
[1]Hamdy S.Role of Neurostimulation and Neuroplasticity in the Rehabilitation of Dysphagia After Stroke[J].Perspectives on Swallowing&Swallowing Disorders, 2010, 19 (1) :3-9.
[2]Meng N H, Wang T G, Lien I N.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil, 2000, 79 (2) :170-175.
[3]Rogus Pulia N, Robbins J.Approaches to the rehabilitation of dysphagia in acute poststroke patients[J].Seminars in Speech&Language, 2013, 34 (3) :154-169.
[4]Holas M A, Depippo K L, Reding M J.Aspiration and relative risk of medical complications following stroke[J].Archives of Neurology, 1994, 51 (10) :1051-1053.
[5]Bonilha H S, Simpson A N, Ellis C, et al.The One-Year Attributable Cost of Post-stroke Dysphagia[J].Dysphagia, 2014, 29 (5) :545.
[6]Kang J H, Park R Y, Lee S J, et al.The Effect of Bedside Exercise Program on Stroke Patients with Dysphagia[J].Annals of Rehabilitation Medicine, 2012, 36 (4) :512.
[7]尹伟华.吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].中国康复, 2009, 24 (1) :36.
[8]范伟娣.脑卒中患者并发吞咽困难康复训练对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志, 2014 (11) :131-133.
[9]李芳, 周云仙.我国现象学研究的护理文献分析[J].中华护理杂志, 2016, 51 (6) :765-768.
[10]王斌, 熊晓美.质性研究的方法及其在护理专业的应用与展望[J].护理学报, 2008, 15 (3) :25-27.
[11]刘明.护理质性研究[M].北京:人民卫生出版社, 2008.
[12] Kim H D, Choi J B, Yoo S J, et al.Tongue to palate resistance training improves tongue strength and oropharyngeal swallowing function in subacute stroke survivors with dysphagia[J]. Journal of Oral Rehabilitation, 2016 (1) :53-60.
[13]Park J S, Hwang N K, Oh D H, et al.Effect of head lift exercise on kinematic motion of the hyolaryngeal complex and aspiration in patients with dysphagic stroke[J].Journal of Oral Rehabilitation, 2017 (44) :127-129.
[14]Clark H M, Shelton N.Training effects of the effortful swallow under three exercise conditions[J].Dysphagia, 2014, 29 (5) :553-563.
[15]杨颐, 王雪飞, 王麟鹏.神经可塑性与脑卒中后运动功能恢复[J].中国医刊, 2016, 51 (6) :15-19.
[16]戴兴珍, 吴桂梅, 陶连珊.早期吞咽功能训练在预防脑卒中相关性肺炎中的作用[J].中国康复理论与实践, 2011, 17 (8) :725-726.
[17]刘诗丹, 陈启波, 李荣祝, 等.综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志, 2013, 28 (6) :569-573.
[18]高丽, 刘均娥, 崔允文, 等.时间护理在护理工作中的应用现状[J].护理管理杂志, 2011, 11 (1) :36-37.
[19]狄建忠, 李昆, 任庆贵, 等.多学科团队诊疗模式在临床应用的研究进展[J].中国医院, 2016, 20 (1) :79-80.
[20]韦艳燕.吞咽训练及穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍的研究进展[J].护理学杂志, 2016, 31 (5) :106-110.
