摘 要： 甲状腺癌的发病率在我国呈明显上升趋势, 但在治疗过程中存在很大的随意性和不规范性, 并且甲状腺良性结节的过度治疗比例高。多学科专家组诊疗 (multidisciplinary team, MDT) 模式已成为肿瘤治疗的模式和发展方向。上海市甲状腺疾病研究中心的建立是对MDT模式的进一步探索和优化。文章结合本中心的临床诊疗流程和经验, 探讨甲状腺癌MDT及一体化诊疗的优势及意义, 为推广此模式和规范治疗提供参考。
关键词： 多学科团队; 甲状腺癌; 一体化诊疗;
Abstract： The incidence of thyroid cancer in China is increasing. The treatment methods are considerably arbitrary and non-normative in the cancer treatment process, resulting in high proportion of over-treatment in benign thyroid nodules. Multiple-disciplinary (MDT) team has become a standard mode and direction of cancer therapy. Shanghai Thyroid Research Center was founded to improve MDT mode in thyroid disease treatment. This article summarized the practice experiences of our clinical process, and provide reference for the promotion of the MDT mode and standard treatment.
Keyword： multiple-disciplinary team; thyroid cancer; integration treatment;
随着甲状腺癌筛查诊疗技术的不断提高, 近10年间我国甲状腺癌的流行病学资料显示甲状腺癌的发病率增加。根据我国339个肿瘤登记处数据显示 (覆盖近3亿人口, 约占21.07%) , 2014年我国甲状腺癌发病率为12.4/105, 2003～2011年中国女性甲状腺癌年均增长率则高达20.1% (全国22个肿瘤登记处数据) , 呈持续快速增长态势, 现已跃居为女性第4位高发癌症[1,2]。我国在甲状腺癌诊疗中大量借鉴国外临床研究和循证医学证据推动规范化进程, 使5年生存率由2003年的67.5%提高到2015年的84.3%[3], 取得了长足进展, 但仍存在着诊疗不合理, 地区间的不平衡现象, 需要进一步提高临床意识和诊疗水平, 与国际接轨。
1、 甲状腺癌多学科协作的组成及意义
由于甲状腺发病的广泛性和发展的特异性, 甲状腺癌的单一学科已无法满足患者诊治和治疗的需求, 需要多学科共同参与制定针对患者的个体化方案, 这也使甲状腺癌疾病本身无条件的切合了多学科团队 (multidisciplinary team, MDT) 模式, 以最大限度地发挥多学科优势, 最终过渡到以疾病为中心的中心化模式。甲状腺癌的MDT应包含2个层面, 即多学科联合诊断及多学科联合治疗。多学科联合诊断是建立在甲状腺专科、超声、核医学科和病理、分子遗传学基础上的个体化诊断。多学科综合治疗是以外科治疗为主的综合治疗, 强调外科与超声、核医学、内分泌、放疗科的治疗达到合理、有效科学的统一, 达到治病救人, 提高生活质量, 延长寿命的目标。因此甲状腺癌理想的MDT团队应包括内分泌科、头颈外科、超声科、核医学科、病理科、放疗科共同构建。国外澳大利亚北岸医院以内分泌科作为主导, 其他科室全程参与, 采用统一的方案, 并完善MDT会诊和转诊制度, 积累了丰富的经验和达到了良好的效果, 他们采取内分泌专科医生做甲状腺结节筛查的主导, 联合超声科和病理科判断结节的良恶性;头颈外科医生决定根治性手术的可行性和手术方式;核医学和放射科医生制定影像学治疗计划、范围及计量;联合多学科, 参照循证医学的证据, 制定综合治疗方案及术后随访流程, 结合患者实际情况, 适时地最大限度地发挥多学科的学术优势[4]。加拿大JGH (犹太总医院) &MUHC (McGil大学保健中心) 中心在核心成员基础上引入甲状腺专科护士、心理学家和社区志愿者参与MDT团队, 能够更好的整合医院社区资源, 提高依从性的同时, 关注患者身心健康, 改善生活治疗[5]。
MDT模式的出现打破了以往以治疗手段进行分科收治的体质, 建立以病种分科的新体系, 推动学科之间的深入交流与密切合作, 促进肿瘤治疗理论、技术和经验的全面融合[6]。目前我国甲状腺疾病MDT尚未普及, 各科室间传统壁垒无法打破是影响MDT进程的主要因素[1]。
2、 上海市甲状腺研究中心的建立和诊疗流程
采用国外的先进理念, 结合中国的医疗特色, 在各方努力下, 2017年12月16日经上海市卫健委批准“上海市甲状腺疾病研究中心”正式落户同济大学附属第十人民医院, 在国内首先开创了以疾病为主导的中心化诊疗模式。中心的成立是转化医学理念的体现, 更是MDT模式的升华, 实现了“以疾病为中心”的一体化诊疗模式, 中心秉承无界限的甲状腺团队诊疗, 无缝隙的诊疗疗程, 提高了医疗效率和准确性, 避免了繁琐的就医流程, 极大的节省了医疗资源。
2.1、 中心形式
中心汇集内分泌科、甲状腺外科、超声医学科、核医学科、病理科、放疗科骨干力量于一体, 建立了独立的医技护管一体化的新型学科架构, 从人员编制, 诊疗流程, 门诊病房管理都是独立运营和核算, 实现了真正意义上诊疗一步到位的一体化的诊疗中心, 形成了“四个中心一个平台”:包括甲状腺疾病早期诊断中心, 影像诊断和射频消融介入治疗中心, 核医学检测治疗中心和甲状腺肿瘤外科手术治疗中心, 以及一个设施完备的病理与分子生物学基因检测平台, 是上海首个规范化的甲状腺疾病诊疗流程系统。中心采取一门关式诊疗理念, 病人就诊挂号后所有诊疗, 检查在中心内能独立完成, 避免了患者反复奔波, 多处检查的烦恼, 各项检查快速准确, 保证即时超声检查, 当天细胞学穿刺检查无预约, 2 h出结果, 分子生物学基因诊断次日出报告, 包括以日间手术为优势的快速通道。
2.2 、目的及优势
一体化诊疗有利于快速诊断国内甲状腺疾病的诊疗, 有相当一部分患者是在多个医院接受过各种治疗、病情复杂的病人, 有时得不到统一明确的回复往往不知所措, 疑虑重重。针对甲状腺疾病的治疗特点, 甲状腺中心就诊流程 (见图1) , 中心内就诊做到首诊负责, 一步诊疗到位, 免除病人反复挂号, 看不同的专家, 却得出不同诊断结论与治疗方案的苦恼。
甲状腺结节的筛查和诊断评估良恶性主要依赖影像学、穿刺和病理细胞学检测以及分子诊断。中心的甲状腺专科B超采用TI-RADS分级, 联合超声造影和弹性成像技术辅助甲状腺癌的诊断。细胞穿刺活检 (FNA) 准确率可达95%以上, 同时穿刺结节联合的分子诊断已纳入常规, 其中BRAF基因突变不仅可以作为评估甲状腺癌预后的标志物, 也对诊断有重要意义, 是甲状腺穿刺病理不确定性结节进一步进行临床风险评估的有效手段。超声联合病理及分子诊断评估可在两小时获得报告, 就诊当天即可做出明确的诊断评估, 如需进一步治疗, 将根据患者病情所需的治疗方式, 联合专科专家讨论, 直接转诊所需的甲状腺肿瘤外科手术治疗中心、射频消融介入治疗中心或核医学治疗中心, 真正做到以疾病为中心联合各专科特色的一体化诊疗。
规范诊疗的建立需要一体化甲状腺结节是多发病且多为良性, 虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高趋势, 但甲状腺良性结节的非必要手术率也显着增高。甲状腺良、恶性结节的临床处理不同, 对患者生存治疗的影响及医疗花费有显着差异。目前国内学者对甲状腺结节的手术指征把握差异很大, 统计有文献报道, 国内甲状腺结节手术中恶性结节仅占13.1%～32.9[7,8,9], 而国外的恶性率为46.3%～58.1%, 说明国内存在甲状腺结节的过度诊疗和过度手术率。2015年美国甲状腺协会 (American Thyroid Association, ATA) 中明确提出其主要目标:减小对大多数与疾病相关的死亡、复发的风险, 并降低对患者过度治疗带来的潜在危害, 而给予高危患者恰当的治疗和监控。因此, 在手术之前, 针对甲状腺结节的良、恶性评估尤为重要。研究表明, 对MDT讨论前主治医生提出的方案, 与MDT讨论后得出的诊治方案进行对比, MDT改变了58%患者的诊疗过程[10]。在中心一体化诊疗的模式下, 甲状腺结节良恶性的评估不再由单一学科决定, 或由单个专家的经验和触诊决定。首诊医生对患者病情及病史做评估、甲状腺B超专科医师对结节影像进行评估, 必要时超声引导下穿刺联合病理及分子检测, 最后综合上述结果做出良恶性的评估及最终根据诊疗指南和流程制定合理的治疗方案。
图1 甲状腺中心就诊流程
对于发病率不断升高的甲状腺微小乳头状癌 (PTMC) 的手术必要性也一直存在争议。SEER数据库显示5年和10年PTMC患者的总体生存率与普通人群无差异[11]。但PTMC中仍有11%出现腺外侵犯, 28%存在淋巴结转移[12];我国2016年提出了《中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》提出低危PTMC可以考虑密切观察, 强调进行双因素分析, 平衡考量治疗疾病与治疗副反应[13]。一体化模式下, 综合讨论及评估PTMC的危险分级, 医生的医疗行为处于多学科同行的监督下, 参与讨论的各个成员是平等的, 讨论结果并非专家个人意见, 也不是传统治疗方法的机械组合, 是根据大家共同研究的治疗方案和临床指南, 根据患者意愿制定最适宜的方案, 这是单一学科无法替代的, 真正使诊疗规范化[14,15]。
一体化诊疗模式与区域医疗中心的相互促进我国的联合诊疗模式 (主要MDT) 还仅限于建立在发达地区少数医院。区域医疗的建设也是医改中的重点内容, 将促进我国肿瘤疾病的规范化治疗, MDT及一体化也将借助区域医疗中心这一平台进行延伸和扩大, 改变我国联合就诊模式发展滞后的现状[16]。
现阶段, 区域医疗中心为MDT及一体化的推广创造契机, 在区域协调医疗平台下, 患者经首诊医生拟诊后, 根据疾病需要推荐到上级医疗中心治疗, 或通过信息共享平台将医疗中心间进行传输和共享, 使得患者在基层医院能够得到上级医院标准的诊疗。我中心也和多地的联盟医院建立了甲状腺分中心, 一方面规范了甲状腺疾病的诊疗标准, 做到疑难病例的及时转诊救治, 也通过开展讲座及在线沟通对下级医院的临床医务人员进行规范化的培训, 进一步提高了下级医院医师甲状腺疾病的诊治水平和能力, 从而推动了基层医院医疗水平的提高, 带动了整个地区内医疗治疗的提升。
3 、甲状腺中心一体化诊疗模式在医疗中的实践
案例:女性, 10岁, “自觉颈部肿大1个月”辗转多院后来我中心就诊, 院外对儿童穿刺及手术仍有争议。外院甲状腺B超示:右侧甲状腺结节, 其内充满砂砾样改变。双侧颈部淋巴结肿大。患者曾辗转多家大型专科医院, 认为患者年龄小, 肿瘤大, 治疗困难, 或穿刺风险大, 等待时间长等因素而顾虑至今。
首诊就诊于甲状腺中心专家接诊专家高度怀疑甲状腺癌, 即刻安排超声及穿刺检查, 当日甲状腺B超报告示:甲状腺右侧叶肿大伴弥漫性钙化, TI-RADS:5类;甲状腺左叶散在点状钙化, TI-RADS:4a类;甲状腺峡部结节, TI-RADS:3类;双侧甲状旁腺区结构异常回声, 双侧颈部多发结构异常淋巴结, 考虑转移性Ca可能 (见图2) 。穿刺病理报告示:右侧甲状腺结节 (伴砂砾体样改变) 穿刺细胞学图片:甲状腺乳头状癌, 建议术中冰冻证实。双侧颈部淋巴结穿刺细胞学涂片:少量淋巴细胞背景, 见甲状腺乳头状癌。BRAF基因突变检测:野生型。于当天下午3点直接转入甲状腺肿瘤外科手术治疗中心。拟行手术方式:甲状腺癌根治术+根治性淋巴结清扫 (中央区+双侧颈清扫) 。术后病理:甲状腺右叶: (甲状腺组织块5 cm×4 cm×2.5 cm, 切面见一灰白色肿块, 范围3 cm×2 cm, 质偏硬, 边界不清) 甲状腺乳头状癌, 伴砂砾体样钙化, 侵犯至甲状腺被膜处。甲状腺左叶:甲状腺乳头状癌, 散在多灶性生长, 伴砂砾体样钙化, 直径0.05～0.5 cm。喉前区、中央区、颈侧区淋巴结广泛转移。术后对该患者进行联合讨论:包括中心内科、外科及核医学科的共同参与, 根据患者的组织病理, 参照指南进行术后的复发风险评估, 决定术后行131I治疗+TSH抑制治疗, 并根据患者年龄小, 同位素治疗相对风险大的特点, 制订了两次较小剂量的同位素治疗方案。在术后的随访过程中, 一体化诊疗的综合诊疗防治也伴随其中。为患者提供了标准规范又便捷快速的就诊经历。
4、 目前MDT及一体化存在的问题
目前MDT模式仍存在诸多问题。一方面, MDT组织模式仍需要在专科医院不断的实践中总结经验, 进一步规范和完善管理运营。另一方面, 不同的专科医师意见会出现分歧, 如对甲状腺微小癌的治疗, 外科医师对手术指征的把握更宽, 手术的倾向更大;内科医生对于微小癌 (尤其是直径≤5mm) 的低危亚型更倾向随访。这就要求各位专家能够获得并阅读最新的文献资料, 建立在最新的临床指南和研究进展之上制定合理的方案。此外, 治疗后随访不到位也是目前普遍存在的问题。政府、医院、医生各个环节长期以来没有把随访工作提升到管理、治疗控制的高度。术后随访投入大、周期长、标准不一、工作繁杂, 自主基金缺乏也是医院、医生缺乏积极性的原因。有学者提出结合我国国情和国外经验, 多层面联合政府、学会和医院科室到医生的多维度共同着力[17]。在此基础上, 抓住中国互联网通讯和自媒体发展平台促进医疗+互联网的绝对优势机遇, 建立随访信息化的模式更是为人类造福之大业。MDT必须是科学的规范的MDT, 我们希望建立在循证医学的基础上总结经验, 推广甲状腺癌及甲状腺疾病诊疗的新理念和新模式。
图2 患者术前资料
A颈部视诊;B甲状腺纵断面超声现象;C淋巴结超声现象;D超声引导下穿刺淋巴结图像
中心化建设是MDT发展的必然趋势, 随着甲状腺疾病的增加和复杂化, 建立独立的多专业一体的甲状腺中心势在必行, 对提高患者就诊体验, 减少医疗浪费, 最大程度上提高诊疗质量并与国际接轨具有重要的临床价值。
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