CDH 是临床上比较常见的一种髋关节畸形之一 , 随着疾病的发展 , 逐步出现髋部疼痛、跛行、患肢肌肉萎缩等症状[1].全髋关节置换术是临床上治疗成人 CDH 的有效方法 , 但由于成人 CDH 髋部解剖关系复杂 , 术前通过影像学手段对患者髋部解剖异常进行了解是降低全髋关节置换术术后并发症发生率和失败率的关键途径。本研究以 17 例 （22 髋 ）Crowe Ⅳ型成人 CDH 患者为研究对象 , 探讨髋臼解剖学形态变异 , 为手术提供影像学支持和帮助。现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取 2013 年 12 月 ~2015 年 1 月本院骨科住院的 17 例 （22 髋 ） 成人 CDH 患者 , 其中男 2 例 , 女 15 例；年龄 20~55 岁 , 平均年龄 （28.5±9.1） 岁 ;体重 42~81 kg, 平均体重 （61.3±7.5）kg.按照 Crowe 分型 , 22 髋均为Ⅳ型。患者均行全髋关节置换术。本研究将患侧 22 髋作为脱位组 ,将健侧正常髋 19 髋作为对照组。两组研究对象一般资料比较 , 差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2影像学检查方法 术前行盆骨 X 线检查 , 采用西门子公司生产的 X 线机摄双侧髋关节正位、侧位及双下肢全长 X线片 , 患者取仰卧位 , 摄双下肢全长 X 线片时取标准中立位 ,摄髋关节侧位 X 线片时取标准侧位。在 X 线平片上测量髋臼的 Sharp 角、外翻角、髋臼指数等指标。行 CT 平扫 + 三维重建 , 附带计算机图像软件工作站 , 将患者双下肢固定于中立位 , 使其双侧髂前上棘与检查台相互平行 , 16 排螺旋 CT扫描 , 扫描层厚 3 mm, 间距 1 mm, 利用计算机图像软件工作站对髋臼解剖参数进行测量 , 测量指标包括髋臼前后径、上下径、后壁厚度、外翻角、前后壁等。采用全髋关节置换术对患者进行治疗 , 测量脱位组髋臼前后径以及深径。对照组做相同的检查项目。
1. 3统计学方法 采用 SPSS20.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 （x-±s） 表示 , 采用t检验 ;计数资料以率 （%） 表示 , 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2. 1两组患者影像学检查结果比较 术前 X 线片检查结果显示 , 脱位组患者髋臼的 Sharp 角、外翻角分别为 （49.19±2.68）、（54.22±2.34）°， 明显大于对照组 （41.22±3.45）、（43.16±2.78）°， 差异有统计学意义 （P<0.05） ;脱位组髋臼指数为（20.89±2.17）%, 明显小于对照组的 （31.10±4.12）%, 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。CT 三维成像所示 , 脱位组患者均存在髋关节关系失常 , 股骨头有着严重的脱位 , 髋臼外上方均存在骨缺损 , 股骨髓腔变细 , 髋臼前后径为 （33.23±1.79）mm,上下径为 （42.36±3.14）mm, 前壁厚度 （13.51±1.23）mm, 深度（16.74±1.22）mm, 小于对照组 （49.33±2.79）、（51.72±3.61）、（19.48±1.94）、（20.21±0.88）mm 差异有统计学意义 （P<0.05） ;脱位组外翻角为 （49.22±2.14）°， 后壁厚度为 （40.01±1.89）mm,大于对照组 （41.34±3.14）°、（30.61±2.37）mm, 差异有统计学意义 （P<0.05）。
2. 2术中观察 手术过程中 , 采用后外侧切口入炉 , 术中对髋关节关节囊情况进行探查 , 观察到真髋臼壁完整 , 髋臼内被脂肪和组织纤维充满 , 17 例患者的坐骨神经走行均发生改变 , 为向上外侧 , 后壁较前壁厚 , 真髋臼壁完整 , 与后壁、前壁三者之间呈三角形。采用游标卡尺对髋臼前后径以及深径进行测量 , 前后径为 （32.33±1.51）mm, 深度为 （14.78±1.14）mm,与术前相应指标比较差异无统计学意义 （P>0.05）。
3讨论
CDH 是比较严重的髋关节疾病 , 对于保守治疗效果欠佳或已错过最佳保守治疗时机的患者来说 , 行手术治疗非常有必要。但由于成人 CDH 髋部解剖关系复杂 , 髋关节骨性结构及软组织结构发育变异 , 髋臼内充满了脂肪和纤维组织 ,髋臼缘不发育 , 关节囊肥厚拉长 , 周围韧带牵拉 , 导致髋臼上下径比前后径大 , 这些都大大增加了手术难度 , 失败率较高。全髋关节置换术是治疗成人 CDH 的有效方法之一 , 目前已得到了多数学者和临床工作者的认可。术前通过影像学手段对患者髋部解剖异常进行了解是降低全髋关节置换术术后并发症发生率和失败率的关键途径[2].
对于人工髋臼安放真臼还是假臼 , 目前尚无定论 , 当有研究显示 , 真臼与健侧髋关节处在同一水平 , 将髋关节旋转中心由假臼向内下方移动 , 重建于真臼的恰当位置 , 能相对增加髋臼杯骨性覆盖面积 , 对于改善髋关节外展功能、恢复人力力学传导结构、减少磨损有着重要作用[3], 此外 , 真臼还有比假臼更厚的后壁 , 支撑能力强 , 适于假体安放。因而 ,髋臼侧参数对全髋关节置换术成败意义重大 , 术前应将重点放在与手术有关的影像学方面解剖学指标的测量上 , 为制定合理的手术方案提供依据。
本文研究结果显示 , 脱位组患者髋臼的 Sharp 角、外翻角明显大于对照组 , 差异有统计学意义 （P<0.05） ;脱位组髋臼指数明显小于对照组 , 差异有统计学意义 （P<0.05） ;脱位组患者髋臼前后径、上下径、前壁厚度、深度小于对照组 ,差异有统计学意义 （P<0.05） ;脱位组外翻角、后壁厚度大于对照组 , 差异有统计学意义 （P<0.05）。根据研究结果 , 可向髋臼后上部扩臼 , 适当减小臼杯外展角 , 选择特制股骨头假体 ,并选用小型臼杯。
结合 X 线片、CT 检查结果、三维多平面重建图像等对髋臼解剖形态变异特征进行有效评估 , 对术前假体的选择具有较高的参考价值 , 且在掌握髋臼形态的基础上 , 通过向髋臼后上方扩臼避免过大扩髓 , 可防止股骨骨折。
综上所述 , 全髋关节置换术是治疗较严重成人 CDH 的有效方法 , 采用该方法时应充分考虑髋臼的解剖形态学变异特征 , 以制定合理的手术方案 , 切实提高治疗效果。
参 考 文 献
[1] 高磊 , 瞿玉兴 , 潘留美 , 等 . 成人先天性髋关节脱位全髋关节置换术后早期功能康复 15 例分析 . 中国误诊学杂志 , 2012,12（1）： 190-191.
[2] 许鸿 , 吕波 , 曲银娥 , 等 . 成人 DDH 髋臼影像学研究及临床意义 . 临床合理用药杂志 , 2015, 8（16）：40-41.
[3] 张保付 , 南静 , 陈四虎 , 等 . 成人髋臼发育不良的程度与髋关节脱位的关系 . 中医正骨 , 2014, 26（10）：28-31.
