1病例资料
退行性膝关节炎又称老年性膝关节炎、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎，是一种严重影响中老年人健康的多发病[1,2].其特征性的病理改变主要包括轻度滑膜炎、关节囊增厚、关节软骨损伤伴有骨赘形成等。当病变严重时，X线片可显示关节间隙狭窄、骨赘形成甚至膝关节半脱位等改变[3].退行性膝关节半脱位属于“退行性膝关节炎”晚期病变，此类患者常常伴有严重的膝关节疼痛、肿胀及活动障碍，极大地影响到患者的日常生活，骨科常建议手术治疗。[4]笔者采用手法复位治疗退行性膝关节半脱位1例，疗效满意，现报告如下。
患者，男，80岁，2014年1月起感右膝关节疼痛，步行时疼痛加剧。于某医院针灸科间断行“针灸”治疗，但症状仍逐渐加剧，站立后即感右膝疼痛明显，最后患者失去步行能力，长期卧床。
2014年10月23日就诊某医院骨科，行右膝关节正侧位X线片检查（图1），提示“右侧退行性膝关节炎，右侧胫股关节、髌股关节内侧半脱位”,建议患者行“右膝关节置换术”治疗，患者家属考虑其年事已高，有“心脏病、糖尿病”等基础疾病，且家庭经济条件有限，所以放弃手术治疗。医生嘱其卧床休息，减少活动。
2014年11月9日患者坐轮椅就诊本院，追问病史，患者素体肥胖，近10年反复右膝酸痛，劳累后症状加剧，卧床休息后症状缓解。今年1月开始症状加剧，间断行“针灸”治疗疗效不明显。
既往无明显外伤史。查体：双膝关节肤色正常，右膝关节肿胀，皮温正常，右侧胫股关节侧向错位，右侧内膝眼及髌骨上缘内侧压痛明显，右侧股骨内外侧髁稍感压痛，右膝关节活动度20°~90°，屈伸时可闻及摩擦音，右侧内侧麦氏征弱阳性，右侧研磨试验弱阳性。
结合患者病史、体征及X线检查，考虑属于“退行性膝关节半脱位”,尝试手法治疗。具体方法如下：患者仰卧位，右膝伸直，腘窝下方垫一薄枕，首先点按内外膝眼、血海、阳陵泉、阴陵泉、梁丘等穴位，以酸胀为度，并用擦法以热为度；其次 、按、拿、揉股四头肌、股二头肌、小腿三头肌等软组织；然后交替推压髌骨，以患者自觉稍感疼痛为度；最后在活动范围内摇动膝关节及屈伸膝关节。经过手法松解治疗后，右膝疼痛稍减轻，活动度稍有改善，但站立后仍感右膝疼痛明显，不能行走。考虑膝关节半脱位，予行手法复位，患者仰卧位，右膝伸直，笔者站于患者右侧，左手掌心放置于患肢胫骨外侧髁处，右手掌心放置于患肢股骨内侧髁处，嘱助手双手握住患者脚踝，向远端拔伸，在拔伸同时笔者两手掌心相向顶推，闻及一声轻响，手下感觉胫股关节复位。手法结束后予护膝外固定患膝，嘱患者以卧床休息为主。
11月14日患者步行复诊，有时需要家属搀扶，患者大喜，自诉站立位右膝疼痛明显改善，步行时感隐痛，查体右侧胫股关节无明显移位，压痛较前亦有减轻。治疗上仅以放松类手法为主，施术后嘱患者站立位继续以护膝保护患膝，指导患者仰卧位行“脚踏自行车”等锻炼，加强下肢肌肉功能。予复查右膝关节正侧位X线片（图2），可见治疗后胫股关节、髌股关节已经复位，局部肿胀亦明显改善。此后手法治疗每周2次，共4次。
2015年2月18日患者复诊，能够独立行走，无需家属搀扶，查体：右膝关节肿胀明显消退，右侧胫股关节无明显错位，右侧内膝眼及髌骨上缘内侧无压痛，右膝关节活动度5°~110°，屈伸时可闻及摩擦音。
2讨论
退行性膝关节炎是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的一种慢性无菌性炎症。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等，好发于中老年人[5].本病在X线下常表现为关节间隙狭窄、骨质疏松、骨质增生、骨刺形成[6].Sasaki[7]根据膝关节X片将退行性膝关节炎分成五型：
1）仅有骨刺；2）关节间隙狭窄（狭窄少于1/2正常关节 间隙）；3）关节间隙狭窄（狭窄大于1/2正常关节间隙）；4）关节间隙消失或较少的骨磨损（1cm以下）；5）严重骨磨损（大于1cm）、膝关节半脱位。按照此种标准，本案患者属于第五型退行性膝关节炎。
本案为80岁老年男性，素体肥胖，近10年反复右膝酸痛，结合影像学检查，符合“退行性膝关节半脱位”范畴。至于膝关节半脱位的原因，笔者认为，患者右膝长时间负荷过重，导致胫股关节间隙变窄，除了引起患膝疼痛及活动受限外，还使内外侧副韧带松弛退变。一旦韧带发生松弛退变，其限制作用削弱，即可发生病变韧带控制方向上的不稳定[8],致使胫股关节横向半脱位，长时间胫股半脱位导致膝关节生物力学改变，将髌骨往内侧拉动。
退行性膝关节半脱位严重影响膝关节正常活动功能，患者常常因行走疼痛而长期卧床休息，导致瘫痪在床，失去活动能力。对于这类疾病，骨科大多建议行“膝关节置换术”治疗，这给患者带来巨大的经济负担。
中医在治疗退行性膝关节炎方面有着显着疗效，目前被广泛地应用于临床。通过查阅文献发现[9-11],针灸、推拿及中药等传统中医方法能够明显改善该类患者局部疼痛、肿胀及功能障碍。对于退行性膝关节炎并伴有半脱位的患者，手法治疗能够起到很好的效果。
本案手法治疗分为放松类手法及整复类手法两部分，放松类手法可以舒筋通络、活血化瘀，放松膝关节周围紧张的肌肉，控制炎症反应，消退肿胀。整复类手法理筋整复、滑利关节，纠正错位关节，恢复其正常生物应力。施术时手法应轻巧、柔和，避免生硬、粗暴，以免发生意外。手法治疗结束后要求患者加以护膝保护，原因在于侧副韧带松弛退化，失去对于膝关节的横向保护，佩戴护膝可以加强膝关节的横向保护，起到外固定作用，避免因活动导致再次膝关节半脱位。最后，指导患者加强右下肢功能锻炼，增强右下肢肌力与肌耐力，提高下肢功能，预防复发。当然，如何在膝关节退变早期就注意调整膝关节前后、内外侧肌群的张力平衡，放松紧张僵硬的肌肉群、强化薄弱松弛的肌肉群，调整膝踝关节的骨骼生物力线平衡，并加强膝关节稳定性的训练，有效防范膝关节退变的严重进展，将大大降低临床需要膝关节置换的患者比例，起到“已病防变”的作用，值得进一步研究探讨。
参考文献
[1] 赵源。中西医结合治疗退行性膝关节炎的前瞻性队列研究[J].实用医院临床杂志，2013,10（1）：138-140.
[2] 曾广南，冯沃君，胡永祥，等。膝关节退行性骨关节炎常见压痛点的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2007,15（11）：18-20.
[3] 梁伟军。综合治疗退行性膝关节骨性关节炎[J].现代诊断与治疗，2014,25（20）：4618-4620.
